Magnesium-Kommentar

Magnesium (Mg) ist ein essentieller Stoff mit umfangreichen Funktionen für den lebenden Organismus. Mg wird aber in der medizinischen Praxis zu selten bestimmt sowie differentialdiagnostisch und therapeutisch zu wenig berücksichtigt. In diesem Blog werden persönliche Vorträge, Stellungnahmen und Kommentare veröffentlicht.

Freitag, 1. September 2006

Unter- und Fehlversorgung von Patienten mit Magnesiummangel

Seit dem Jahr 2000 wird regelmäßig auf dieser Arbeitstagung über verschiedene Probleme der Diagnostik und Behandlung der hereditären Magnesiummangeltetanie (hMMT) und über die Folgeerkrankungen bei Magnesium-unbehandelten Patienten berichtet (Liebscher und Liebscher 2000, 2002, 2004b). Die hMMT (Fehlinger 1991a, 1991b, Liebscher und Fauk 2000, Liebscher und Liebscher 2000, 2001), die lebenslang Symptome zeigt, schleichend aggraviert und die meist erst nach langer Odyssee im Alter von 25 bis 60 Jahren diagnostiziert wird, gehört zu den angeborenen Magnesiumverlusterkrankungen (aMVE) (Liebscher und Liebscher 2004b, 2005) und ist mit oralem Mg konsequent und kausal zu therapieren (Liebscher 2003, Liebscher und Liebscher 2000).

Der seit 2004 bestehende unfruchtbare Konflikt zwischen Patient und Kasse bzw. Patient und Medizinischem Dienst oder zwischen Arzt und Kassenärztlicher Vereinigung oder zwischen Patient und Arzt zeigt immer wieder die mangelnde Kenntnis zur hMMT und zu deren Zuordnung zu den aMVE. Über die Nachweisführung der Diagnosestellung einer hMMT wurde bei der vorangegangenen Tagung berichtet (Liebscher und Liebscher, 2004b).

Aus der mangelnden Kenntnisnahme leitet sich in der alltäglichen medizinischen Praxis eine Unter- und Fehlversorgung der Magnesiummangeltetaniker (MM-Tetaniker) ab, die nicht nur unökonomisch, sondern auch unethisch ist. Die Ursachen für dieses Verhalten sind vielfältig:

Fehlende Wahrnehmung eines moderaten, aber dennoch gravierenden genetisch-bedingten Magnesiummangels

Selbst die Beschreibung extremer Mg-Mangel-Fälle (MM-Fälle) (Mg im Serum <0,2 mmol/L) (Weber und Konrad 2002, Konrad 2005) beinhaltet letztendlich die klinische Beschreibung der Symptomatik einer hMMT. Da die Regulation des Mg-Haushaltes an zahlreichen Orten der intestinalen Absorption und renalen Rückresorption genetisch-bedingt gestört werden kann, wurden die nachgewiesenen einzelnen Gendefekte benutzt, um ihnen jeweils eine eigene Krankheitsbezeichnung zu geben. Dies wurden von Weber und Konrad (2002) erstmals im Deutschen Ärzteblatt als aMVE in einem Überblicksreferat vorgestellt, allerdings nur aus der Sichtweise in den ersten Lebensjahren diagnostizierter Schwersterkrankungen.

Die hMMT, die sich als spät erkannte Form einer aMVE repräsentiert, wurde von Weber und Konrad (2002) nicht betrachtet; die langjährigen Arbeiten von Fehlinger (Fehlinger 1980, 1990, 1991a, 1991b, Fehlinger und Seidel 1985, Fehlinger et al. 1976, 1981, 1995) zur phänotypischen Charakterisierung der MMT blieben leider unberücksichtigt.

Überzogene Forderungen zum Nachweis einer Hypomagnesiämie

Diese Einzelfalldarstellungen mit extremen MM kurz nach der Geburt, die in den meisten Fällen der bisherigen Einteilung der aMVE (Weber und Konrad 2002) zugrunde liegen, können nicht alleiniger Maßstab der Beurteilung von Menschen mit genetisch-bedingt abweichenden Mg-Erfordernissen sein. Vielmehr sollten Kasuistiken von genetisch-bedingten MM-Tetanikern berücksichtigt werden, die ein lebenslanges Beschwerdebild zeigen, bis endlich nach einer richtigen Diagnosestellung eine simple hochdosierte (durchschnittlich 600 -1800 mg Mg/Tag) Mg-Substitution (Liebscher und Liebscher 2002) dieses Beschwerdebild relativ einfach und plötzlich zum Verschwinden bringt und schließlich bei dauerhafter, lebenslanger Mg-Einnahme auch wesentliche Rückfälle verhindert. Ein weiteres Beharren darauf, dass die Mg-Serumwerte der Betroffenen extrem erniedrigt (<0,5>Rükgauer 2005, Arzneimittelkommission 2006), ist nach Kenntnis zahlreicher hMMT-Kasuistiken ebenfalls ethisch nicht mehr zu vertreten. MM-Tetaniker müssen substituiert werden bis zum Verschwinden der Symptomatik, dabei ist ein Mg-Serumwert von >0,9 mmol/L, im Einzelfall noch höher, anzustreben. Der Referenzbereich von Mg im Serum gilt nur für gesunde Bevölkerungsschichten. Mg-Serumwerte von MM-Tetanikern, die im unteren Teil des Referenzbereiches liegen, können kein Ablehnungskriterium für die klinische Diagnose einer MMT sein (v. Ehrlich 1997, Spätling et al. 2000, Liebscher und Liebscher (2004). Aussagefähig ist nur das Anheben der Mg-Serumwerte bei gleichzeitigem Verschwinden der klinischen Symptomatik durch eine entsprechende Mg-Hochdosis-Therapie.

Unzureichende Unterscheidung des Mg-Bedarfs der Normalpopulation von dem genetisch-bedingten erhöhten individuellen Mg-Bedarf

In den Dosierungsanweisungen der Mg-Arzneimittel (Mg-AM), die bereits in den 80er Jahren entwickelt wurden, wird immer nur auf Mengen, die dem Mg-Bedarf Gesunder entsprechen, orientiert. Um das zu verändern, wären Zulassungsänderungsanträge, die aber der pharmazeutische Unternehmer aus Kosten- oder anderen Gründen nicht stellt, oder eigene Entscheidungen der Bundesoberbehörde mit Erlass eines Stufenplanbescheides erforderlich. Unter Einhaltung des AM-Gesetzes (AMG) resultiert daraus eine Mg-AM-Werbung, die zwar zulassungsgemäß, aber dennoch irreführend ist: Wadenkrämpfe und Verspannungen simplifizieren das Krankheitsbild bis hin zur Bagatellerkrankung und die Dosierungsanleitung mit 300 mg Mg orientiert nur auf den Mindestbedarf Gesunder. Der genetisch-bedingte höhere Bedarf (Liebscher und Liebscher 2002) wird völlig unzureichend wahrgenommen.

In der heutigen Zeit werden 200-400 mg Mg pro Tag für die durchschnittliche Mg-Aufnahme (Anke et al. 2006) gesunder Menschen bestimmt, das sind relativ niedrige Mengen im Vergleich zum Steinzeitmenschen, der etwa 1200 mg Mg pro Tag aufnahm (Eaton et al. 1996). Ein intaktes Regulationssystem, bestehend aus einem intestinalen aktiven Transport und einer renalen Rückresorption, sichert das Überleben mit nur 200-400 mg Magnesium am Tag. Menschen, die in diesem Regulationssystem einen genetischen Fehler aufweisen, benötigen zum Erreichen einer dauerhaften Mg-Homöostase eine wesentlich höhere Mg-Dosis (meist um 600-1800 mg Mg pro Tag), in einem beschriebenen Extremfall bis 20.000 mg (Classen et al. 2004). Aus diesem Grund ist in den genetisch-bedingten Fällen der MMT eine Korrektur der Mg-Bilanz durch bloße Ernährungsumstellung nicht zu erreichen. Anke et al. (2006) haben begonnen, auf diesen sehr wichtigen Bedarfsunterschied in Arbeiten zur Mg-Ernährung des Menschen ausdrücklich hinzuweisen. Es wäre wichtig, dass dieser Hinweis in den Lehrbüchern zukünftig berücksichtigt wird. Maßstab der Beurteilung können bei Menschen mit genetisch-bedingt abweichenden Mg-Erfordernissen keine Studien an gesunden Probanden sein. Stattdessen ist eine sorgfältige Analyse der einzelnen Kasuistiken und der jeweils erforderlichen Mg-Hochdosierung zielführend.

Fehlende Kenntnis zur altersabhängigen Aggravation des genetisch-bedingten MM

Anke et al. 1976 haben gezeigt, dass das Skelett mit dem Alter zunehmend Mg verliert, d.h., dass der Mg-Speicher immer kleiner und ein MM immer weniger ausgeglichen werden kann. Die Beobachtung, dass die Erkrankung der hMM-Tetaniker, mit Mg-unbehandelt, in der Regel bis zu einem Zeitpunkt des Zusammenbruchs (im Alter von 30 bis 60 Jahren) fortschreitet, ist die logische Folge der nachgewiesenen Abnahme der Mg-Speicher über die Jahre. Dabei sind auch das wechselnde klinische Bild mit zunehmendem Alter bzw. die unterschiedlichen Symptome, die in den einzelnen Lebensabschnitten in den Vordergrund treten, zu beachten (Fehlinger, 1991b).

Fehlende differentialdiagnostische Berücksichtigung

Eine weitere Ursache für eine Mg-Unter- und Fehlversorgung ist die mangelnde Berücksichtigung des Magnesiummangels in der Differentialdiagnostik verschiedener Erkrankungen (z.B. Depression, Diabetes, Migräne, ADHS, Bluthochdruck, Herzinsuffizienz, Tachykardie, Arrhythmie etc.), wodurch Fehldiagnosen begünstigt werden (Liebscher und Liebscher, 2004a). Diesbezügliche Fakten, die den Risikofaktor Magnesiummangel für bestimmte Erkrankungen kennzeichnen, werden nur zögerlich zur Kenntnis genommen. In der Konsequenz werden die Folgekrankheiten eines unbehandelten MM eher behandelt als der primäre Magnesiummangel. Dieses Verhalten erzeugt unnötige Kosten und ist auch unethisch, denn die Mg-Hochdosis-Behandlung ist die einzig vertretbare Behandlungsalternative bei MMT. Die frühzeitige Diagnose und Mg-Behandlung einer hMMT wird sich kostensenkend auswirken.

Unzureichende Berücksichtigung des Vorrangs der klinischen Diagnostik, der Familienanamnese und der Einzeltitration

Die Diagnose kann völlig ausreichend klinisch gestellt werden, daher hat das klinische Gesamtbild Vorrang für die Diagnosestellung. Gleichermaßen muss die Familienanamnese und das Ergebnis der Titration der individuell-erforderlichen Mg-Menge bis zum Verschwinden der klinischen Symptomatik (aufdosierte Mg-Substitution) zum Maßstab der Diagnose einer hMMT und deren Zuordnung zu den aMVE genommen werden. Genetische Tests als Bedingung für die Diagnosestellung der hMMT müssen jetzt schon als unethisch abgelehnt werden, denn sie sind für Diagnose und Therapie nicht erforderlich. Deshalb ist auch ein weiteres Abwarten auf zukünftige molekulargenetische Erkenntnisse nicht erforderlich.

Fehlende Übereinstimmung zwischen Internationaler Klassifikation und Arzneimittelrichtlinie (AMR) im Fall der Magnesiummangeltetanie

In der Systematik der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) ist die Tetanie (R.29.0) in Verbindung mit E.83.4 (Magnesiumstoffwechselstörung) verschlüsselt; es gibt keine Verschlüsselung unter der Bezeichnung „Angeborene Magnesiumverlusterkrankung“ oder „Magnesiumverlusterkrankung“. Vom Standpunkt, dass die klinisch ausgeprägte wie latente Tetanie die genetisch bedingte MM-Erkrankung ausreichend charakterisiert, ist die gültige ICD völlig ausreichend und nachvollziehbar. Der Gemeinsame Bundesausschuss (2004) hat aber in der so genannten Ausnahmeliste der AMR eine ausdrückliche verbale Unterscheidung getroffen zwischen dem nachgewiesenem Magnesiummangel (parenterales Mg erstattungsfähig) und angeborener Magnesiumverlusterkrankung (orales Mg erstattungsfähig). Diese Unterscheidung hat eine gewisse Logik; vermutlich stand der Gedanke Pate, nur die erforderliche Hochdosistherapie mit >600 mg Mg (z.B. bei nachgewiesenem Magnesiummangel im Fall hereditärer Störungen) als Kassenleistung anzuerkennen.

Formaler Druck, bisher geltende und ICD-10-konforme Diagnosen (Tetanie in Verbindung mit Magnesiumstoffwechselstörung bzw. Magnesiummangeltetanie) abzuändern oder zu erweitern hinsichtlich der Diagnose einer angeborenen Magnesiumverlusterkrankung

Seit 2004 hat in der medizinischen Praxis die Unterscheidung zwischen nachgewiesenem Magnesiummangel und angeborener Magnesiumverlusterkrankung verheerende Folgen. Die Erstattung der zwingend erforderlichen oralen Hochdosis-Magnesiumtherapie wird davon abhängig gemacht, dass der Arzt diese Erkrankung ausdrücklich den aMVE zuordnet.

Bis 2004 mußte sich kein Arzt zur Genetik der MMT Gedanken machen; ab 2004 wurde von der Ärzteschaft angenommen, dass ein angeborener Status erst durch einen genetischen Test zu beweisen sei; bisherige rationale Diagnostik und Therapieerfahrungen mit den jeweiligen Patienten wurden verdrängt. Die Sorge vor Arzneimittelregress bzw. die fehlende klare Zusage der jeweiligen Krankenkasse zur Übernahme der AM-Kosten führte dann in vielen Fällen zu einem Abdrängen der Betroffenen in die Selbstmedikation. Weder das Deutsche Ärzteblatt oder die Kassenärztliche Bundesvereinigung noch der Medizinische Dienst haben sich bisher diesem Problem ausreichend angenommen. Zu bedenken ist auch, dass genetisch-bedingte, die Keimbahn-betreffende bzw. angeborene Erkrankungen unabhängig davon auftreten, ob die eine oder andere Erkrankung bereits molekulargenetisch im Detail aufgeklärt ist.

Falsche Schlussfolgerungen im Arzneimittelverordnungsreport (AVR)

In einer Zeit der radikalen Ökonomisierung des Gesundheitswesens, die ein Nachdenken bewirkt, bei wem welche Therapie wie lange angewendet werden darf, sind Fehlentscheidungen schnell möglich. Im AVR 2005 (2006) zum Arzneimittelverbrauch 2004 wird irrtümlich begrüßt, dass die Mg-Verordnungen zu Lasten der GKV um 90% zurückgingen (die Umsatzzahlen entsprechen im Jahr 2004 umgerechnet einer Versorgung von insgesamt etwa 3000 Betroffenen mit 900 mg oralem Mg pro Tag; diese Anzahl korreliert nur mit der Annahme einer sehr seltenen Erkrankung mit einer Inzidenz von 1:50.000, d.h. ca. 1600 MM-Tetaniker in Deutschland).

Unsere Schätzung beläuft sich dagegen auf 0,1 bis 1% Betroffene mit hMMT in Deutschland, das sind etwa 80.000 bis 800.000 MM-Tetaniker. Die Annahme für diese Schätzung liegt in der anzunehmenden hohen Dunkelziffer begründet, da die korrekte Diagnose zeitlich viel zu spät, wenn überhaupt, gestellt wird. Der ausgewiesene geringe Versorgungsgrad mit Magnesium gemäß AVR 2005 kann als Beweis einer weit verbreiteten Unterversorgung der MM-Tetaniker gelten.

Fehlerhafte wissenschaftliche Bewertung von Magnesium im AVR

Im AVR 2005 wird - wie seit Jahren schon - Magnesium immer noch als „umstrittenes Arzneimittel“ bzw. als „Arzneimittel mit umstrittener Wirkung“ behandelt, welches als Einsparpotential gilt. Für einen essentiellen Stoff wie Magnesium, trotz umfassenden Beleges der MM-Symptomatik in der wissenschaftlichen Literatur, ist diese bisher nicht korrigierte Auffassung der AVR-Autoren verheerend. Sie provoziert geradezu die Unterversorgung der Betroffenen.

Hinzu kommt, dass einer kausalen Therapie immer noch kein grundsätzlicher Vorzug vor symptomatischer Therapie gegeben wird. Auch einer Therapie mit essentiellen Stoffen wird kein grundsätzlicher Vorzug vor einer Therapie mit körperfremden Arzneistoffen gegeben. Auch das provoziert die Unterversorgung der MM-Tetaniker.

Mg-Unterversorgung provoziert eine Arneimittel-Fehlversorgung

Da mit Mg-unbehandelte MM-Tetaniker zwangsläufig eine umfangreiche Symptomatik entwickeln (Holtmeier 1968; Fehlinger et al. 1980, 1990, 1991b, Bergmann und Schaumann 1984, Classen et al. 1986, 2004, Durlach 1992, Kisters 1998, Seelig und Rosanoff 2003) wird eine Fehlversorgung der unerkannten MM-Tetaniker mit anderen, symptomatisch wirksamen rezeptpflichtigen AM provoziert. Es sollte nachdenklich stimmen, dass bereits zahlreiche Kasuistiken der hMM-Tetaniker zeigen, dass nach Beginn einer Mg-Hochdosis-Therapie bestimmte rezeptpflichtige Arzneimittel (z.B. Analgetika, Antidiabetika, Antihypertonika, Antidepressiva, Psychostimulantien u.a.) im Verbrauch abgesenkt werden können oder vollständig entbehrlich werden; das sind die wahren Einsparpotentiale. Jede nicht erforderliche AM-Behandlung, insbesondere mit rezeptpflichtigen AM, bedeutet das Akzeptieren eines unnötigen AM-Risikos und daraus möglicherweise resultierend eine zusätzliche Schädigung des Patienten.

Mangelnde Einbeziehung von Patienten in die ärztliche Entscheidung

Betroffene Patienten werden zu wenig ernst genommen, bürokratische und patientenunfreundliche Verhaltensweisen kommen zu oft vor. Obwohl das zuständige Bundesministerium ausdrücklich die partizipative Entscheidungsfindung fördert, wird diese im Fall der MMT bisher nur unzureichend realisiert (Liebscher und Liebscher 2006). Selbst die bereits diagnostizierten und mit Mg hoch-dosiert eingestellten Patienten laufen Gefahr, beim nächsten Notfall in einer neuen Klinik nicht ausreichend mit Mg therapiert zu werden.

Neue Anstrengungen

Aus dieser dargelegten Vielzahl von Gründen für eine Unter- und Fehlversorgung von MM-Tetanikern folgt, dass diese Situation dringend verändert werden muß. Es bedarf dazu einer Reihe von neuen Anstrengungen:

Aufruf zu medizinischen Studien, die den Anteil der Magnesiummangeltetaniker in ausgewählten Krankheitsgruppen bestimmen

Um die Bedeutung des Problems besser nachweisen zu können, wird vorgeschlagen, neue wissenschaftliche Studien durchzuführen, die den Anteil der hMM-Tetaniker innerhalb anders zugeordneter Patientengruppen (z.B. ADHS, Diabetes, Depression, Migräne, Kopfschmerz, Herzinsuffizienz, Tachykardie, Angina pectoris, Restless-legs-Syndrom u.a.) bestimmen. Durch dieses systematische Screening wird man den Anteil der hMM-Tetaniker an der jeweiligen Erkrankungsgruppe um schätzungsweise jeweils ca. 1 - 10% ermitteln können. Bereits publizierte Studien (v. Ehrlich 1997, Schimatscheck et al. 1997, Kozielec und Starobrat-Hermelin 1997, Spätling et al. 2000) berechtigen zu dieser Annahme.

Aufruf zu gesundheitsökonomischen Studien, die das Einsparpotential rezeptpflichtiger Arzneimittel im Vergleich zu den Kosten einer Magnesiumtherapie bestimmen

In der Konsequenz sind die Kosten der Mg-Hochdosistherapie, die z.B. bei einer Dosierung von 900 mg Mg / Tag in Höhe von ca. 300.- Euro pro Jahr und Patient entstehen, gegen die Einsparungen an Analgetika, Antidiabetika, Antihypertonika, Antidepressiva, Psychostimulantien u.a. zu rechnen. Bei einer ökonomischen Gesamtbetrachtung ist die Mg-Hochdosis-Therapie gegenüber einer Mg-Unterversorgung verbunden mit einer gleichzeitigen AM-Fehlversorgung offenkundig günstiger. Auch unnötige diagnostische Verfahren werden längerfristig eingespart.

Aufruf zu gesundheitsethischen Studien bei Magnesiummangeltetanie

Vom ethischen Standpunkt ist die konsequente, lebenslange und kausale Mg-Therapie bei MMT einer symptomatischen Therapie vorzuziehen, weil sie am effektivsten den Betroffenen hilft und völlig unnötige AM-Nebenwirkungen der verordneten anderen AM-Gruppen vermeidet. Außerdem ist zu berücksichtigen, dass MM-Tetaniker sowohl auf AM-Wirkungen als auch auf AM-Nebenwirkungen empfindlicher reagieren als Nicht-MM-Tetaniker. Auch die Unterscheidung zwischen nachgewiesenem MM und hereditär bedingtem nachgewiesenen MM in der Wahl der Applikationsform von Mg gemäß AMR erscheint nicht ethisch vertretbar.

Aufruf zur Reformierung der medizinischen Ausbildung hinsichtlich des MM

Die bisher im Allgemeinen spät, um nicht zu sagen viel zu spät, erfolgte richtige Diagnosestellung im Fall der hMMT sollte Anlass sein, die bisherige medizinische Praxis und die medizinischen Lehrbücher entsprechend zu reformieren.

Eine spät erkannte MMT wird aufgrund der neurologisch-psychiatrischen Beschwerden meist erst vom erfahrenen Neurologen und Psychiater erkannt - nach langer Odyssee des Patienten-, obwohl die Erkrankung systematisch als Mineralstoffwechselstörung dem Bereich der Inneren Medizin zugeordnet werden muss; offensichtlich deshalb wird die Tetanie in einigen Lehrbüchern der Neurologie und Psychiatrie bisher nicht erwähnt. In den Lehrbüchern der Inneren Medizin wird dagegen auf die Komplexität der hMMT weniger eingegangen als auf das Problem der Hypomagnesiämie. Im Fall von schwangeren Frauen mit bisher unerkannter MMT stellen häufig Gynäkologen erstmals die korrekte Diagnose (Fehlinger 1991b, Fehlinger et al. 1995).

Aufruf zu einem europäischen molekulargenetischen Forschungsprojekt

Bisher fehlt ein molekulargenetisches Forschungsprojekt mit den Familien, die an einer spät erkannten hMMT leiden. Dieses Projekt könnte helfen, das molekularbiologische oder pathophysiologische Grundlagenverständnis für die hMMT zu erhöhen. Auswirkungen auf die individuelle Diagnosestellung und einzuschlagende Therapie sind jedoch nicht zu erwarten.

Zusammenfassung

Angesichts der aktuellen Probleme der Finanzierung des Gesundheitssystems ist es unverständlich, dass die Chance, einer Vielzahl Patienten mit dem preiswerten, nebenwirkungsarmen Magnesium nachhaltig zu helfen, nicht genutzt wird. Diese Situation kann nur durch die wissenschaftliche Gemeinschaft verändert werden. Diese Veränderung fängt an mit den Lehrbüchern, den Lehrinhalten und den Prüfungsfragen in der medizinischen Ausbildung, reicht über Fragen der rationalen Diagnostik und der Einbeziehung von Einzelfallstudien (ausführliche Kasuistiken, so genannte Erfahrungsberichte siehe www.magnesiumhilfe.de) bis hin zu ethischen Fragen der Diagnostik und Therapie. So sind Forderungen nach unnötigen Gentests (die außerdem in der medizinischen Praxis noch nicht eingeführt und noch nicht etabliert sind) oder das Provozieren risikoreicherer parenteraler Behandlung gemäß AMR Ziffer F.16.4.25 bei nachgewiesenem Magnesiummangel statt möglicher peroraler Behandlung oder die Aufforderung zu Auslassversuchen bei bereits hoch dosiert mit Magnesium eingestellten hMM-Tetanikern unethisch.

Die wissenschaftliche Gemeinschaft wie die Ärzteschaft ist daher aufgerufen, sich der vorgestellten Problematik ernsthaft zuzuwenden.

Literatur

  1. Anke, M. et al. (2006): Adv. Magnes. Res.: New Data, 175 - 186
  2. Anke, M. et al. (1976): In: Anke, M. et al. (Hrsg.): Magnesiumstoffwechsel, Jena, 36 - 51
  3. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (2006): Arzneiverordnungen, Deutscher Ärzteverlag, Köln, 1060 - 1062
  4. Arzneimittelverordnungsreport 2005 (2006), Springer-Verlag Heidelberg, S. 25, 159, 760-762
  5. Bergmann, W., Schaumann, E. (1984) : Magnes. Bulletin 6 1 - 8
  6. Classen, H.-G. et al. (1986): Magnes. Bulletin 8 127 - 135
  7. Classen, H.-G. et al. (2004): In: Sigel,A., Sigel, H. (Hrsg.): Metal Ions in Biological Systems, Dekker, N.Y.&Basel, 41 - 69
  8. Durlach, J. (1992): Magnesium in der klinischen Praxis, Fischer-Verlag, Jena & Stuttgart
  9. Eaton, S. B. et al. (1996): J. Nutrition 126 1732 - 1740
  10. Fehlinger, R. (1980): Magnes. Bulletin 2 40 - 47
  11. Fehlinger, R. (1990): Magnes. Bulletin 12 35 - 42
  12. Fehlinger, R. (1991a): Magnes. Bulletin 13 53 - 57
  13. Fehlinger, R. (1991b): Das tetanische Syndrom, Verla-Pharm, Tutzing
  14. Fehlinger, R. et al. (1976): Psychiat. Neurol. med. Psychol. 28 458 - 465
  15. Fehlinger, R. et al. (1981): Magnes. Bulletin 3 298-306
  16. Fehlinger, R. et al. (1995): Magnes. Bulletin 17 17 - 21
  17. Fehlinger, R., Seidel, K. (1985): Magnesium 4 129 - 136
  18. Gemeinsamer Bundesausschuss (2004): Banz Nr. 77 8905
  19. Holtmeier, H.J. (1968): In: L. Heilmeyer und H.J. Holtmeier (Hrsg.), Ernährungswissenschaften, Thieme-Verlag, Stuttgart, 111 - 151
  20. Kisters, K. (1998): Internist 39 815-819.
  21. Konrad, M.(2005): In: Schönau E, Michalk D: Differentialdiagnose Pädiatrie, München Jena:
    Urban&Fischer Verlag 565-569
  22. Kozielec, T., Starobrat-Hermelin, B. (1997): Magnes. Res. 10 143 - 148
  23. Liebscher, D.-H., Fauk, D. (2000): Magnes. Bulletin 22, 100 - 102
  24. Liebscher, D.-H., Liebscher, D.E. (2000): 20. Arbeitstagung Mengen- und Spurenelemente - Jena, Leipzig Schubert-Verlag 661 - 667
  25. Liebscher, D.-H., Liebscher D.-E. (2001) Magnes. Res. 14 147 - 148.
  26. Liebscher, D.-H., Liebscher, D.-E. (2002): 21. Arbeitstagung Mengen- und Spurenelemente - Jena, Leipzig: Schubert-Verlag 1309 - 1316
  27. Liebscher, D.-H. (2003): In: Schmitt, Y. (Hrsg.): Schriftenreihe der Ges. Mineralstoffe
    Spurenelemente e.V. Stuttgart, WVG 75 - 86
  28. Liebscher, D.-H., Liebscher, D.-E. (2004a): J. Am. Coll. Nutr. 23 730S-31S.
  29. Liebscher, D.-H., Liebscher, D.-E. (2004b): 22. Arbeitstagung Mengen- und Spurenelemente - Jena, Leipzig: Schubert-Verlag 718 - 724
  30. Liebscher, D.-H. (2005): Trace Elem. Elec. 22 164.
  31. Liebscher, D.-H., Liebscher, U.-Ch. (2006): Hereditäre Magnesiummangeltetanie - ein kritisches Beispiel für Partizipative Entscheidungsfindung
  32. Rükgauer, M. (2005): In: L. Thomas (Hrsg.): Labor und Diagnose, TH-Books Verlagsges. mbH, Frankfurt/Main, 6. Aufl. 492 - 494
  33. Schimatschek, H.F. et al. (1997): Kinderarzt 28 196 - 203
  34. Seelig M., Rosanoff, A. (2003): The magnesium factor, Avery, N.Y.
  35. Spätling, L. et al. (2000): MMW - Fortschr. Med. 142 441 - 442
  36. v. Ehrlich, B. (1997): Magnes. Bulletin 19 29 -30
  37. Weber, St., Konrad, M. (2002): Dt. Ärzteblatt 99 1023 - 1028
  38. www.magnesiumhilfe.de

Labels:

Mittwoch, 1. September 2004

Zur Genetik der Magnesiummangeltetanie des Erwachsenen als spät erkannte Form angeborener Magnesiumverlusterkrankungen

Es war die gereifte wissenschaftliche Überzeugung von Fehlinger (1991a), dass die sog. latente Tetanie bzw. die Magnesiummangeltetanie des Erwachsenen hereditär bedingt ist.
Fehlinger überblickte seit Anfang der 70er Jahre bis Anfang der 90er Jahre, d.h. in seiner über 20 Jahre währenden aktiven wissenschaftlichen und klinischen Arbeit, über 1000 Tetaniepatienten. Als Neurologe und Psychiater sah er im wesentlichen zwar Erwachsene, die aufgrund von neurologisch-psychiatrischen Symptomen und meist erst nach langen Umwegen von mehreren beschwerdereichen Jahren bei ihm vorstellig wurden, er untersuchte aber auch die jüngeren und älteren Familienangehörigen, sofern eine entsprechende Symptomatik vorlag. Auf diese Weise fand Fehlinger zunehmend Familien heraus.
Aufgrund seiner umfangreichen Vortragstätigkeit - auch in der medizinischen Fort- und Weiterbildung - kannten ihn viele Kollegen, die ihrerseits ihre Verdachtsfälle ihm vorstellten, so dass der Einzugsbereich der untersuchten Patienten sehr groß war.

Leider gibt es in Deutschland seit den letzten 10 Jahren keine wissenschaftliche akademische Einrichtung, die sich bisher in der wissenschaftlichen Arbeit auf diesen Patientenkreis und deren Familien konzentriert.

Fehlingers bleibender Verdienst ist es, dass er 1990 die Gründung einer entsprechenden Selbsthilfe-organisation Mineralimbalancen e.V. förderte, die buchstäblich die betroffenen Familien zusammenhält, die sich ihrerseits seit dem Jahr 2000 (Liebscher und Liebscher 2000a, 2000b) für genetische Untersuchungen anbieten, damit Risikogruppen der zukünftigen Generation durch genetische Tests frühzeitiger diagnostiziert und im positiven Fall mit Mg so früh wie möglich lebenslang (im wesentlichen oral) substituiert werden können.
Denn von einer frühzeitigen Diagnosestellung und einer anschließend konsequenten lebenslang ausreichend hohen Mg-Substitution hängt das gesundheitliche Schicksal der Patienten ab - entweder langer Leidensweg mit Frühberentung oder ein gesundheitlich relativ erträgliches und aktives Leben ohne Frühberentung.

Insbesondere aus humanitären Gründen - aber auch aus Kostengründen - sollte die Gemeinschaft an einer frühzeitigen Diagnose der Magnesiummangeltetanie und an deren konsequenter kausaler Therapie vorrangiges Interesse haben.

Problem

Erst im Zuge der Gesundheitsreform 2004 ("Ausnahmekatalog für verordnungs- und erstattungsfähige nicht-verschreibungspflichtige Arzneimittel") entsteht in Deutschland das Interesse für die Patientengruppe der Magnesiummangeltetaniker in gewisser Weise neu,
denn die Indikation für sog. verschreibungs- und erstattungsfähige orale Mg-Präparate lautet nunmehr "Angeborene Magnesiumverlusterkrankungen", während die Indikation für sog. verschreibungs- und erstattungsfähige parenterale Mg-Präparate nachwievor "Bei nachgewiesenem Magnesiummangel" und zusätzlich "Zur Behandlung bei erhöhtem Eklampsierisiko" gegeben ist.

Für nicht im Detail stehende Ärzte, Apotheker und gesetzliche Krankenkassen und betroffene Patienten entsteht jetzt die wissenschaftliche Frage (zunächst aus unzureichender Kenntnis des Krankheitsbildes, vornehmlich aus Kostengründen, aber auch aus erforderlichen medizinischen Nutzen-Risiko-Abschätzungen und aus Wirtschaftlichkeitsüberlegungen zur therapiepflichtigen Erkrankung sowie aus juristischen Erwägungen zur Arzthaftpflicht und zur Leistungspflicht der Kassen), ob bei der Diagnose Magnesiummangeltetanie das lebenslang erforderliche orale Magnesium weiterhin verordnungs- und erstattungsfähig ist.

Gegenüber anfragenden Ärzten erklärte der Vorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (Richter-Reichhelm, 2004), dass er nicht entscheiden kann, ob die Patienten mit Magnesiummangeltetanie zum Patientenkreis mit angeborenen Magnesiumverlusterkrankungen gehören.
Bei der Festlegung der o.g. Ausnahmeliste hat der verantwortliche Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) im Fall von Magnesium lediglich den Titel einer wissenschaftlichen Übersichtsarbeit im Deutschen Ärzteblatt (Weber und Konrad, 2002) als Indikation aufgenommen, ohne Erläuterungen und ohne Rücksicht auf den ICD-Schlüssel, der Tetanie (R29.0) und Mg-Mangel (E83.4), aber keine "Magnesiumverlusterkrankungen" aufführt. Die verunsicherte Ärzteschaft hat damit allein die Diagnose zu stellen bzw. den Zusammenhang zu erkennen; die Diagnose liegt im "Ermessen des Arztes". Auf Anfrage der SHO beim G-BA, den Zusammenhang klarzustellen, schweigt dieser.

Die Mitglieder der wissenschaftlichen Fachgesellschaften (u.a. Gesellschaft für Magnesium-Forschung e.V., Gesellschaft für Mineralstoffe und Spurenelemente e.V.) werden hiermit aufgefordert, zur Klärung beizutragen, sich mit der Patientengruppe der Magnesiummangeltetaniker zu befassen und dabei die wissenschaftlichen Arbeiten von FEHLINGER stärker zu berücksichtigen.

Wie werden also bei Magnesiummangeltetanikern

  • "Magnesiummangel"
  • der Status "angeboren" und
  • die "Verlusterkrankung"
nachgewiesen?

Zum Nachweis des Magnesiummangels

Die Indikation "Magnesiummangeltetanie" basiert auf einem "Nachgewiesenen Mg-Mangel". Ein bestehender Magnesiummangel bei Tetanikern wird im wesentlichen durch

  • entsprechende Symptomatik (Holtmeier 1968, Classen et al. 1986, Durlach 1992, Liebscher und Liebscher, 2000a, 2000b) unter Ausschluß anderer Erkrankungen
  • ggf. durch einen Mg-Serumwert im unteren Abschnitt des Referenzbereiches und durch einen
  • erfolgreichen oralen Mg-Belastungstest (Therapeutischer Substitutionsversuch nach Durlach, 1992)

nachgewiesen.

Magnesiummangeltetaniker entsprechen damit immer einer Subgruppe von Patienten mit nachgewiesenem Magnesiummangel.

Da in Deutschland die oralen Magnesiumpräparate mit der Indikation "Nachgewiesener Magnesiummangel, wenn er Ursache für Störungen der Muskeltätigkeit (neuromuskuläre Störungen, Wadenkrämpfe) ist" arzneimittelrechtlich zugelassen sind, wurden diese Arzneimittel auch bei Magnesiummangeltetanie aufgrund gegebener medizinischer Notwendigkeit und rationaler Therapie von den Ärzten bisher wirtschaftlich verordnet und von den Krankenkassen erstattet.

Damit ist aber auch nach gegenwärtigem deutschen Recht (gemäß sog. o.g. "Ausnahmeliste") bei jeder diagnostizierten Magnesiummangeltetanie, zunächst unabhängig davon, ob der Magnesiummangel angeboren ist oder erworben wurde, zumindest parenterales Mg verschreibungs- und erstattungsfähig, da die Diagnose der Magnesiummangeltetanie auf einem nachgewiesenen Magnesiummangel beruht. Ebenso ist damit die Frage der prinzipiellen Erstattungsfähigkeit von Magnesium bei nachgewiesenem Magnesiummangel beantwortet und die Verschreibungsfähigkeit zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung und damit der Kostenerstattung durch die Krankenkassen gegeben.

Es gibt wissenschaftlich keine nachvollziehbare rationale Begründung, warum bei nachgewiesenem Magnesiummangel gemäß o.g. Ausnahmeliste zwar parenterales Magnesium verordnungs- und erstattungsfähig ist, aber orales Magnesium nicht.
Orales Mg ist ebenso wirksam, aber unbestritten nebenwirkungsärmer, weil die Überdosierungsgefahr bei oraler Gabe wesentlich geringer ist.
Aus Gründen der Arzneimittelsicherheit und der Nutzen-Risiko-Abwägung ist eine Behandlung mit oralen statt parenteralen Mg-Präparaten vorzuziehen. Wenn der Therapieerfolg mit oralen Präparaten sichergestellt werden kann, muss schon aus diesen Erwägungen heraus oral therapiert werden.

Zum Status "angeboren"

Angeborene Erkrankungen sind definitionsgemäß genetisch-bedingte Erkrankungen. Diese fallen durch familiäre Häufigkeit des Vorhandenseins eines bestimmten Phänotyps bzw. einer bestimmten Symptomatik auf. Die MENDELschen Gesetze der Genetik, die auch heute noch gelten, wurden aus der Beobachtung der unterschiedlichen oder ähnlichen Phänotypen abgeleitet, zu einer Zeit weit voraus der Entdeckung der Erbsubstanz DNA. Genetische Beweise müssen nicht zwingend auf DNA-Ebene erbracht werden, sofern dieser genetische Beweis nicht ausdrücklich zur Diagnosestellung gefordert wird, was für die Diagnose Magnesiummangeltetanie nicht der Fall ist. Auch für die angeborenen Magnesiumverlusterkrankungen fordert der G-BA bzw. die o.g. "Ausnahmeliste" keine "genetisch-nachgewiesenen angeborenen Magnesiumverlusterkrankungen".
Ein definitiver genetischer Nachweis des Status "angeboren" kann auch gegenwärtig nicht verlangt werden - denn weder sind entsprechende genetische Tests für den Magnesiummangel in der Praxis, d.h. außerhalb der Forschung, etabliert noch gibt es eine rechtliche Handhabe, einen genetischen Test als Voraussetzung einer erforderlichen Mg-Therapie zu fordern.

Der Status "angeboren" ist aus der familären Häufigkeit abzuleiten, gerade das hat Fehlinger (1991) gezeigt. Jeder Arzt, der eine familiäre Häufung der Magnesiummangelsymptomatik feststellt, muss und darf von einem angeborenen Status ausgehen, sofern andere Erkrankungen ausgeschlossen wurden.
Für Fehlinger gab es immer die grundsätzliche Aufforderung an seine betroffenen Patienten: "Stellen Sie mir Ihre Kinder und Eltern vor, wenn es einen begründeten Verdacht auf eine ähnliche Symptomatik gibt!" Von Fehlinger stammt schließlich die wichtige Ausssage, dass 2/3 der Kinder tetanischer Frauen wieder Tetaniezeichen aufweisen (Fehlinger 1991b)!

Spätestens mit der Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt (Weber und Konrad, 2002) wurde zur Kenntnis genommen, daß es verschiedene genetisch-bedingte Defekte gibt, die die intestinale Mg-Absorption oder die renale Mg-Rückresorption betreffen. Aufgefunden wurden diese genetischen Veränderungen im wesentlichen anhand von Studien auf DNA-Ebene mit Probanden im Kindesalter, bedingt durch früh entdeckte, relativ symptomenstarke drastische Fälle. Damit ist jedoch auch bereits geklärt, dass verschiedene genetisch-veränderte Genprodukte zu einem Mg-Mangel führen. Es ist deshalb anzunehmen, dass auch die häufig erst im Erwachsenenalter gestellte Diagnose "Magnesiummangeltetanie" auf der Veränderung unterschiedlicher Genprodukte beruht und die entsprechende Patientengruppe hinsichtlich der Genetik durchaus heterogen sein kann. Aus Forschungsgründen und zur Erhärtung der Diagnosestellung sind genetische Untersuchungen an dieser Patientengruppe deshalb durchaus wünschenswert (Liebscher und Liebscher, 2000a, 2000b), aber sie sind nicht zur Voraussetzung gemacht worden für die Fortführung der Therapie einer langjährig bestehenden und bereits erfolgreich behandelten therapiepflichtigen Magnesiummangeltetanie, da dies unethisch wäre.

Zum Status "Magnesiumverlusterkrankung"

Der tägliche Mg-Bedarf eines Gesunden liegt im Bereich von 350-400 mg Magnesium (in Form von anorganischen oder organischen Salzen). Der Bedarf an Magnesium bei Magnesiummangeltetanikern liegt weit höher (600 - 1800 mg), aber unter dem Bedarf der extremen Fälle mit mehreren Gramm Magnesium (Liebscher und Liebscher 2002).
Da es keine Magnesiumspeicherkrankheit gibt, ist ein erhöhter Bedarf nur mit einem erhöhten Verlust erklärbar, dieser kann intestinal oder renal bedingt sein. Die Magnesiummangeltetanie, die mit einer hohen Mg-Substitution erfolgreich behandelbar ist, beruht daher immer auf einer Magnesiumverlusterkrankung. Unabhängig davon sind durch Belastungstests zum Zeitpunkt der Erstdiagnosestellung renal bedingte Magnesiumverluste im Urin klinisch nachweisbar.
Damit kann zusammenfassend festgestellt werden, dass die Patienten mit einer diagnostizierten "Magnesiummangeltetanie" an einem nachgewiesenen Magnesiummangel leiden, der auf einer Magnesiumverlusterkrankung beruht, die angeboren ist.

Die Magnesiummangeltetanie des Erwachsenen als spät erkannte Form angeborener Magnesiumverlusterkrankungen

Natürlich ist die Frage zu beantworten, warum die Patienten mit Magnesiummangeltetanie erst in späteren Lebensjahren entdeckt werden (Liebscher und Fauk 2000). Schwer krampfende Neugeborene mit drastisch gesenktem Mg-Spiegel führten zu den ersten Arbeiten, die auf die Genetik des Mg-Mangels hinwiesen (Skyberg et al. 1968). Diese schwerkranken Neugeborenen prägen häufig die klinische Auffassung über einen "starken oder krankheitswertigen Magnesiummmangel".
Bis heute findet man immer wieder einmal die Anmerkung, erst unterhalb von 0,5 mmol/l oder unterhalb von 0,65 mmol/L Mg im Serum sei ein Mg-Mangel behandlungsbedürftig (Arzneimittelkommisssion 2003), während andere Autoren als untere Grenze wenigstens schon 0,75 mmol/L (Dörner 2000) oder 0,8 mmol/L (Spätling et al. 2000) angeben und die Selbsthilfeorganisation Mineralimbalancen die Auffassung vertritt, daß bei betroffenen Patienten der Spiegel auf >0,9 mmol/L anzuheben sei (Liebscher und Liebscher 2000a, 2000b).

Da in der alltäglichen Praxis den Referenzbereichen der Labore immer größte Beachtung geschenkt wird, werden Patienten mit einer Magnesiummangelsymptomatik eher "gesund erklärt" als behandelt (Liebscher und Liebscher 2002, 2003). Diese Praxis hat dazu geführt, dass den graduellen Unterschieden des Magnesiummangels zwischen "gesundem Zustand" und "extremem Mangel" bis heute zu wenig Aufmerksamkeit zukommt; zurecht werden die graduellen Unterschiede durch den Begriff "latente Tetanie" umschrieben.

Wenn im Kindesalter bei Symptomen wie unklare Oberbauchbeschwerden, Kopfschmerzen, Konzentrationsschwäche, Unruhe bis hin zu einer ADHS-Symptomatik auch die Magnesiummangeltetanie differentialdiagnostisch abgeklärt würde, wären die Chancen einer frühzeitigen Erkennung dieser Erkrankung größer. Für die gegenwärtige Situation bezeichnend ist, daß die ersten Beschwerden zum Zeitpunkt der Diagnosestellung im Erwachsenenalter bereits bis zu 20 Jahre zurückliegen. Insofern handelt es sich bei der Magnesiummangeltetanie streng genommen nicht um eine späte Form der Magnesiumverlusterkrankungen, sondern nur um eine spät erkannte Form.

Von mehr als 90 Probanden (Fauk 2004) werden jetzt genetische Untersuchungen an der Universität Marburg durchgeführt. Diese Analysen werden den genetischen Nachweis auf der Basis bereits bekannter Genorte unter Umständen ermöglichen (Schlingmann et al. 2004). Aber auch die Identifizierung zusätzlicher Genorte ist zu erwarten - insbesondere könnte dies weitere intestinal-bedingte Transportdefekte betreffen (Schlingmann et al. 2002) oder die Identifizierung kombinierter Transportdefekte (Aries et al. 2000).

Zusammenfassung

Es war die gereifte wissenschaftliche Überzeugung von Fehlinger (1991), dass die sog. latente Tetanie bzw. die Magnesiummangeltetanie des Erwachsenen hereditär bedingt ist.
Patienten mit einer diagnostizierten "Magnesiummangeltetanie" leiden an einem nachgewiesenen Magnesiummangel, der auf einer Magnesiumverlusterkrankung beruht, die angeboren ist.
Die Diskussion zur sog. "Ausnahmeliste" hinsichtlich Magnesium führt dazu, dass endlich der Familienanamnese und der zukünftig ggf. erforderlichen Mitbehandlung von Angehörigen jetzt mehr Aufmerksamkeit geschenkt wird und genetische Untersuchungen zu dieser Patientengruppe begonnen wurden.

Literatur

  1. Ausnahmekatalog (2004): Banz Nr. 77, 8905
  2. Aries, P.M. et al. (2000): Dtsch. Med. Wschr. 125 970 - 972
  3. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (2003): Arzneimittelverordnungen, Deutscher Ärzte-Verlag, Köln, 20. Auflage, 742 - 743
  4. Classen et al. (1986): Magnes. Bulletin. 8 127 - 135
  5. Dörner, K. (2000): In: L. Thomas (Hrsg.): Labor und Diagnose, TH-Books Verlagsges.
    mbH, Frankfurt/Main, 5. erweiterte Auflage, 348 - 350
  6. Durlach, J. (1992): Magnesium in der klinischen Praxis, Fischer-Verlag, Jena & Stuttgart
  7. Fauk, D. (2004): Persönliche Mitteilung
  8. Fehlinger, R. (1990a): Magnes. Bulletin 13 53 - 57
  9. Fehlinger, R. (1991b): Das tetanische Syndrom, Verla-Pharm, Tutzing
  10. Holtmeier, H.J. (1968): In: L. Heilmeyer und H.J. Holtmeier (Hrsg.), Ernährungswissenschaften, Thieme-Verlag, Stuttgart, 111 - 151
  11. Liebscher, D.H., Fauk, D.: Magnes. Bulletin 22, 100 - 102
  12. Liebscher, D.H., Liebscher, D.E. (2000a): Abstracts IX. Int. Magnes. Sympos., Vichy
  13. Liebscher, D.-H., D.-E. Liebscher (2000b): 20. Arbeitstagung Mengen- und Spurenelemente, Jena, 661 - 667
  14. Liebscher, D.-H., D.-E. Liebscher (2002): 21. Arbeitstagung Mengen- und Spurenelemente, Jena, 1309 - 1316
  15. Liebscher, D.H., Liebscher, D.E. (2003): Abstracts X. Int. Magnes. Sympos., Cairns, 64
    Richter-Reichhelm, M. (2004): Persönliche Mitteilung
  16. Schlingmann, K.P. et al. (2002): Nature Genetics 31 166 - 170
  17. Schlingmann, K.P. et al. (2004): Pediatr. Nephrology 19 13 - 25
  18. Skyberg, D. et al. (1968): Scand. J. Clin. Lab. Invest. 21 356 - 363
  19. Spätling, L. et al. (2000): MMW - Fortschr. Med. 142 441 - 442
  20. Weber, St., Konrad, M. (2002): Dt. Ärzteblatt 99 1023 - 1028


Labels:

Sonntag, 1. September 2002

Zum individuellen Bedarf an essentiellen Stoffen - am Beispiel des Magnesiums

Zur Unterbewertung des Magnesiums

Obwohl Magnesium als essentieller Mineralstoff spätestens bekannt ist seit den Experimenten zum akuten Magnesiummangel an der Ratte (Kruse et al. 1932), d.h. seit über 70 Jahren, ist es immer noch ein "vergessenes Mineral" (Elin 1994, Khalil 1999):

  • Magnesium wird im medizinischen Alltag bis jetzt nicht routinemäßig im Serum bestimmt.
  • Als objektiver Indikator gilt erst eine Hypomagnesiämie unterhalb 0,5 mmol/L (Kingston et al. 1986), der Referenzbereich wird häufig viel zu breit angegeben, z.B. 0,65 - 1,0 mmol/L (Dörner 2000).
  • Es herrscht die überwiegende Meinung vor, daß ein Magnesiummangel beim Menschen nur sehr selten vorkommt (Arzneimittelkommission 2000). Nur wenige widersprechen dieser Auffassung.

Von Ehrlich (1997) hat sein Patientengut diesbezüglich untersucht und in mehr als 10% der Fälle einen Magnesiummangel in der internistischen Praxis objektiv feststellen können. Mehr als 10% ist häufig!
In der Selbsthilfeorganisation Mineralimbalancen sind u.a. Patienten organisiert, die bereits jahrelang - und auch lebenslang - Magnesium in hohen oralen Dosen (600 - 1200 mg Magnesium / Tag) zu sich nehmen müssen, um ihre klinischen Beschwerden zu beherrschen (Fehlinger 1991a, 1991b, Liebscher und Liebscher 2000). Diese Tatsache wird aber kaum beachtet, sie ist noch kein allgemeines medizinisches Wissen und erst recht nicht Wissen in der Bevölkerung. Stattdessen gilt Magnesium als umstrittenes Mineral (Schwabe 2001).

Aus diesem Grund herrscht die Meinung vor, daß eine tägliche Aufnahme von 300 - 400 mg Magnesium pro Tag den durchschnittlichen Bedarf deckt, sofern ein Mangel nicht festgestellt wurde.

  • Wer stellt aber einen Mangel fest, wenn das objektive Kriterium nicht bestimmt wird und ein Arzt die Symptomatik nicht entsprechend diagnostiziert.
  • Welcher Laie ist in der Lage, die klinische, durchaus unterschiedliche Symptomatik eines Magnesiummangels selbst zu diagnostizieren (Schmidt 1997). So gut wie niemand.
  • Im Gegenteil, selbst diagnostizierte Magnesiummangelpatienten laufen immer Gefahr, daß der Mangel ihnen ausgeredet wird.

Der individuelle Bedarf wird nicht berücksichtigt. Es ist deshalb zu bezweifeln, daß nur gesunde Menschen in die Ernährungsuntersuchungen zum täglichen Bedarf (Wangemann et al. 1995) einbezogen wurden. Daraus resultieren aus unserer Sicht zwangsläufig zu niedrige Ernährungsempfehlungen für die Magnesiumaufnahme.

Aus unseren Beobachtungen leiten wir folgende Hypothese für die erforderliche tägliche Magnesiumaufnahme ab:
Gruppe A - 0,1% der Bevölkerung benötigen sehr hohe zusätzliche Mengen (z.B. 900 -1200 mg / Tag)
Gruppe B - 1% der Bevölkerung benötigt hohe zusätzliche Mengen (z.B. 600 - 900 mg / Tag)
Gruppe C - 10% der Bevölkerung benötigen eine zusätzliche Menge (z.B. 300 - 600 mg / Tag)
Gruppe D - 50% der Bevölkerung können ihre Leistungsfähigkeit mit einer zusätzlichen Menge von 300 mg Magnesium steigern.
Der individuelle Bedarf der angeführten einzelnen Gruppen kann sich unter Streßbedingungen noch weiter erhöhen.

Der individuelle Bedarf ist also in vielen Fällen höher als die durchschnittlichen Empfehlungen
besagen.
Aber auf allen Nahrungsergänzungsmitteln mit einer einzelnen Magnesiummenge von 300 - 400 mg wird erklärt: "Diese Menge deckt ihren täglichen Bedarf." Niemand denkt beim Lesen dieser Information an Ausnahmen und deren Häufigkeiten.

Die Arzneimittel-Indikationen aller oralen Magnesiumpräparate wurden von der Oberbehörde in Deutschland reduziert auf einen nachgewiesenen Magnesiummangel, wenn er Ursache für Störungen der Muskeltätigkeit (neuromuskuläre Störungen, Wadenkrämpfe) ist. Jeder Laie wird damit von einer Selbsthilfe bzw. Selbstmedikation in der erforderlichen Höhe abgehalten, denn es wurde ja bei ihm (ärztlicherseits) noch nichts nachgewiesen.
Und Störungen der Muskeltätigkeit - wer denkt bei diesem Begriff an schwere, immer wiederkehrende Kopfschmerzen oder Migräne, an Spasmen der Gefäße, an Schmerzen, an depressive Phasen, Streßsymptomatik, an innere Unruhe, an Schlaflosigkeit, an Lärmempfindlichkeit etc. - kein Laie - kaum ein Arzt. Zusätzlich orientiert auch die Dosierungsanleitung wiederum nur auf niedrige Mengen: "Sie sollten 1x täglich den Inhalt (300 mg) ... zu sich nehmen."

Es ist deshalb schon ein bedeutender Fortschritt, wenn die Deutsche Migräne- und Kopfschmerz- gesellschaft nunmehr Magnesium (2 x 300 mg / Tag) als Mittel der 2. Wahl zur Prophylaxe und Therapie der Migräne bezeichnet und auch manchmal erklärt, daß bereits Magnesium erstaunlich oft hilft (DMKG 2002; Haag 2001).

Dabei ist Magnesium für Magnesiummangelpatienten bzw. -personen das Mittel der 1. Wahl - kausal wirksam und so gut wie ohne Nebenwirkungen.

Zusammenfassend ergibt sich, daß die Gegenwart von einer vorherrschenden Unterbewertung des Magnesiums geprägt ist. Um dies zu ändern, bedarf es einer Neubewertung der Bedeutung des Magnesiums im besonderen, aber auch der essentiellen Stoffe und ihres individuellen Bedarfs im allgemeinen.

Zur Neubewertung der essentiellen Stoffe und ihres individuellen Bedarfs

In der Prophylaxe und Therapie (einschließlich Selbstmedikation) muß den essentiellen Stoffen Vorrang vor den körperfremden Stoffen beim Erhalt der menschlichen Gesundheit eingeräumt werden - und dies aus mehreren Gründen:

Essentielle Stoffe sind kausal wirksam und mindestens im Bereich des individuellen Erfordernisses nebenwirkungsarm. Die Gefahr iatrogener Schädigungen ist bei essentiellen Stoffen geringer als bei körperfremden Stoffen. Die therapeutische Breite essentieller Stoffe ist im wesentlichen groß (s. NOAEL-Werte) (Großklaus 2000).
Essentielle Stoffe haben im wesentlichen den Vorzug, einer Regulation zu unterliegen, sowohl bei der enteralen Aufnahme als auch bei der Ausscheidung über die Niere. Diese Regulation schützt vor einer Übersättigung (vor Überdosisierung und Vergiftung) des Systems. Das Risiko von essentiellen Stoffen ist damit grundsätzlich geringer als das Risiko von körperfremden Arzneistoffen.
Kausalität, Regulation und therapeutische Breite essentieller Stoffe sollte bei jeder Nutzen-Risiko-Abwägung im Vergleich zu einer Therapie mit Fremdstoffen berücksichtigt werden. Aus diesen Gründen müßten essentielle Stoffe grundsätzlich Mittel der 1. Wahl sein.

Die Höhe des Bedarfs essentieller Stoffe ist spätestens beim Auftreten von Beschwerden individuell festzustellen, denn die körpereigene Regulation ist genetisch determiniert. Phänotypen mit differenzierter Merkmalsausprägung führen zwangsläufig zu einem individuell unterschiedlichen Bedarf. Dies gilt um so mehr, je zahlreicher die genetisch bedingten Regulationsfaktoren für einen essentiellen Stoff sind.
Im Fall des Magnesiums wurde die genetische Vielfalt kürzlich übersichtlich dargestellt (Weber Konrad). Diese genetische Variabilität erklärt auf einfache Weise die Ursache für die eingangs genannte Hypothese zur Existenz von verschiedenen Bedarfsgruppen der Bevölkerung im Fall des Magnesiums.

Weitere Überlegungen, die mehr Berücksichtigung finden sollten

Trotz der seit über 50 Jahren steigenden und heute schon überwältigenden Anzahl neuer synthetischer Arzneimittel ist zu verzeichnen, daß der Gesundheitszustand der Bevölkerung anhand der Verbreitung der Volkskrankheiten sich nicht entscheidend bessert, sondern mit weiterer Zunahme zu rechnen ist.
Mindestens eine Ursache für diese Entwicklung ist die Unterbewertung essentieller Stoffe und die Unterbewertung des individuellen Bedarfs.

Gravierend ist auch, daß der Mensch seine genetisch determinierte theoretische Lebenserwartung, die seit über 10.000 Jahren bereits bei etwa 120 - 150 Jahren liegt, nicht annähernd erreicht.
Stattdessen liegt die durchschnittliche Lebenserwartung nur bei 75 - 82 Jahren (Schwartz und Seidler 1996). Auch hierbei ist mindestens eine Ursache die Unterbewertung essentieller Stoffe und des individuellen Bedarfs an diesen essentiellen Stoffen. Der Zuwachs an Überlebenszeit bzw. die Verlängerung der durchschnittlichen Lebenserwartung wird bisher kaum als Kriterium für die Beurteilung der Erfolge von Ernährung, Prophylaxe und Therapie berücksichtigt. Vor kurzer Zeit wurde aber bereits darauf hingewiesen, daß dieses Kriterium (Zuwachs an Überlebenszeit) in klinischen Studien berücksichtigt werden sollte (Diener 1999).

In den seltensten Fällen werden zur Bewertung von körperfremden Wirkstoffen Vergleiche mit den natürlichen wirkungsanalogen Stoffen vorgenommen: z.B.

  • Wirkstoffe aus der Gruppe der Calciumantagonisten im Vergleich zum physiologischen Calciumantagonisten (Magnesium)
  • Wirkstoffe aus der Gruppe der NMDA-Rezeptorblocker im Vergleich zum physiologischen NMDA-Antagonisten (Magnesium).

Auch bei den Therapieversuchen werden die synthetischen Stoffe nicht mit den natürlichen Stoffen verglichen, z.B. dürften Calciumblocker und NMDA-Inhibitoren nicht ohne vorausgegangenen Therapieversuch mit den physiologischen, natürlich vorkommenden Stoffen eingesetzt werden - d.h. in unserem Beispiel nicht ohne Therapieversuch mit dem essentiellen Mineralstoff Magnesium.

Ähnliches gilt bei der symptomatischen Behandlung von denjenigen Krankheitszeichen, die auch auf einer unzureichenden Versorgung mit essentiellen Stoffen beruhen könnten. Es werden häufig sofort symptomatisch wirksame Mittel eingesetzt, ohne eine ursächlich mögliche Unterversorgung bzw. einen Mangel an essentiellen Stoffen vorher auszuschließen.
Die Differentialdiagnostik vieler Erkrankungen, auf die Magnesium zumindest Einfluß ausübt,
berücksichtigt nicht den vorausgehenden Ausschluß eines Magnesiummangels. Auf diese Weise wird Magnesium als Mittel der 2. Wahl (DMKG 2002) eingestuft, statt es in diesen Fällen als Mittel der 1. Wahl vor den synthetischen Wirkstoffen einzusetzen.

Die Forderung nach EBM (evidence-based medicine) und nach klinischen Studien mit höchstem Standard drängt die essentiellen Stoffe sogar in das Abseits. Es ist öffentlich, daß niemand neue Investitionen für Wirkstoffe tätigt, die nicht patentierbar - wie z.B. die essentiellen Stoffe - sind.
Warum werden aber EBM-Kriterien in vollem Umfang an essentielle natürliche Stoffe angelegt? Ihre Wirksamkeit ist bewiesen - der Begriff "essentiell" sagt es aus! Sind also EBM-Kriterien in jedem Fall patientenrelevant (Hope 1999)?

Eine nächste Überlegung betrifft den bedeutenden Unterschied in der Zufuhr essentieller Stoffe vor 10.000 - 40.000 Jahren im Verhältnis zur Gegenwart - bei unveränderter genetischer Konstitution des Menschen seit den Jägern und Sammlern (Milton 2000). So unterscheidet sich das Na/K-Verhältnis drastisch (Eaton et al. 1996). Ähnliches betrifft Magnesium und Calcium. Auch bei den Vitaminen wie z.B. Vitamin K1 gibt es ähnliche Entwicklungen zu ungunsten der Aufnahme dieser essentiellen Stoffe in der Gegenwart.

In Anbetracht der vielfältigen klinischen Auswirkungen des Magnesiummangels (Noronha und Matuschak 2002, Kisters 1998, 2000, Möhnle und Goetz, 2001, Rude 1998, Schuck et al. 1999, Swain und Kaplan-Machlis 1999, Durlach 1992, Classen et al. 1986), die im wesentlichen schon in der 35 Jahre alten Zusammenfassung der Symptomatik und Krankheitsbilder von Holtmeier 1968 beschrieben wurden, sollte dem Ausschluß eines Magnesiummangels bzw. wenn dies nicht eindeutig gelingt, der konsequenten vorrangigen Erstbehandlung mit Magnesium, die entsprechende Wichtung gegeben werden.
Es ist aber leider eher damit zu rechnen, daß ein Arzt sagt: "Mit ihren Schmerzen oder Problemen müssen Sie leben", statt daß an essentielle Stoffe wie Magnesium gedacht wird.

Unverständlich ist es, daß der Gesetzgeber mit Hilfe der sogenannten Positivliste orale Magnesiumpräparate aus der Erstattungsfähigkeit nehmen will. Einzige vorgesehene Ausnahmeindikation ist die iatrogen erzeugte Diurese; das eigenständige Vorkommens eines genetisch-bedingten Magnesiummangels wird dagegen nicht zur Kenntnis genommen.

Aus diesem Grund sind Forschungsarbeiten zu den Initiativen der Selbsthilfe im Gesundheitswesen (Bogetto 2002) oder die Initiativen der Gesellschaft für Magnesiumforschung zur Erhöhung der Referenzwerte für Magnesium (Spätling et al. 2000) für ein neues Verständnis förderlich.

Zusammenfassung

Der individuelle Bedarf an essentiellen Stoffen - im Gegensatz zum durchschnittlichen Bedarf - sollte mehr betrachtet werden. Am Beispiel des Magnesiums wird erläutert, daß einige Bevölkerungsgruppen viel mehr (bis zu 1500 mg / Tag) statt nur die durchschnittliche Bedarfsmenge von 300 - 400 mg Magnesium pro Tag benötigen, um beschwerdearm oder beschwerdefrei zu leben. Magnesium sollte in der Prophylaxe und Therapie als Mittel der 1. Wahl definiert und viel stärker berücksichtigt werden. Die individuellen Erfahrungen der Selbsthilfeorganisation Mineralimbalancen und ihrer Mitglieder, aber auch die wissenschaftlichen Empfehlungen und Berichte der Gesellschaft für Magnesiumforschung müssen mehr Beachtung finden.

Literatur
  1. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (Hrsg.) (2000): Magnesiummangel, Hypomagnesiämie. Arzneimittelverordnungen, Deutscher Ärzte-Verlag, Köln, 19. Auflage, 629
  2. Borgetto, B. (2002): Selbsthilfe im Gesundheitswesen. Stand der Forschung und Forschungsbedarf. 45 26 - 32
  3. Classen, H.G. et al. (1986): Magnesium: Indikationen zur Diagnostik und Therapie in der Humanmedizin. Magnes. Bulletin. 8 127 - 135
  4. Diener, H.C. (1999): Sind Prävention und Therapie messbar? Med. Monatsschr. Pharm. 22 257 -258
  5. DMKG (Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft) (2002), zitiert in Ärztezeitung v. 17.07.2002
  6. Dörner, K. (2000): Magnesium (Mg). In: L. Thomas (Hrsg.): Labor und Diagnose, TH- Books Verlagsges. mbH, Frankfurt/Main, 5. erweiterte Auflage, 348 - 350
  7. Durlach, J. (1992): Magnesium in der klinischen Praxis, Fischer-Verlag, Jena und Stuttgart
  8. Eaton, S. B. et al. (1996): An evolutionary perspective enhances understanding of human nutrtional requirements. J. nutrition 126 1732 - 1740
  9. Elin, R.J. (1994): Magnesium: the fifth but forgotten electrolyte. Am. J. Clin. Path. 102 616-622
  10. Fehlinger, R. (1991a): Zur Familiarität des tetanischen Syndroms. Magnes. Bulletin 13 53 - 57
  11. Fehlinger, R. (1991b): Das tetanische Syndrom. Verla-Pharm, Tutzing
  12. Großklaus, R. (2000): Die Bewertung von Nahrungsergänzungsmitteln aus der Sicht des Lebensmittel- und Bedarfsgegenständegesetzes. Ernährungs-Umschau 47 132 - 141
  13. Haag, G. (2001): Apotheken-Umschau v. 16.07.2001
  14. Holtmeier, H.J. (1968): In: L. Heilmeyer und H.J. Holtmeier (Hrsg.), Ernährungswissenschaften, Thieme-Verlag, Stuttgart, 111 - 151
  15. Hope, T. (1999): Evidenzbasierte Patientenentscheidung. Evidence-Based Med. 74 - 75
  16. Khalil, S.I. (1999): Magnesium the forgotten cation. Int. J. Cardiol. 68 133 - 135
  17. Kingston, M.E. et. al. (1986): Clinical manifestations of hypomagnesemia. Crit. Care Med. 14 950-954
  18. Kisters, K. (1998): Störungen des Magnesiumhaushaltes. Internist 39 815 - 819
  19. Kisters, K. (2000): Bedeutung eines intakten Magnesiumhaushaltes. Urologe 39 64-70
  20. Kruse, H.D. et al. (1932): Studies on magnesium deficiency in animals. I. Symptomatology resulting from magnesium deprivation. J. Biol. Chem. 96 519 - 539
  21. Liebscher, D.-H., D.-E. Liebscher (2000): Magnesiummangel-Tetanie - die übersehene Krankheit. In: 20. Arbeitstagung Mengen- und Spurenelemente, Jena, 661 - 667
  22. Milton, K. (2000): Hunter-gatherer diets - a different perspective. Am. J. Clin. Nutr. 71 665 - 667
  23. Möhnle, P., A.E. Goetz (2001): Physiologische Effekte, Pharmakologie und Indikationen zur Gabe von Magnesium. Anaesthesist 50, 377-391
  24. Noronha, J.L., G.M. Matuschak (2002): Magnesium in critical illness: metabolism, assessment, and treatment. Intensive Care Med. 28 667-679
  25. Rude, R.K. (1998): Magnesium Deficiency: A Cause of Heterogenous Disease in Humans. J. Bone Mineral Res. 13 749 - 758
  26. Schuck, P. et al. (1999): Migräne und Migräneprophylaxe: die Bedeutung von Magnesium.
    Schw. Med. Wochenschr. 129 63-70
  27. Schmidt, J. (1997): Prävention und Therapie von Herz-Kreislauf-Erkrankungen -
    Möglichkeiten der Selbstmedikation. Apotheken-Journal 19 34 - 40
  28. Schwabe, U. (2001): Einsparpotentiale. In: Schwabe, U., D. Paffrath (Hrsg.):
    Arzneiverordnungsreport 2001, Springer, Berlin, 729 -769
  29. Schwartz, E.W., A. Seidler (1996): Die Entwicklung der Lebenserwartung in Deutschland -
    Überlegungen zu demographischen und medizinischen Einflüssen. Med. Welt 47 533 - 539
  30. Spätling, L. et al. (2000): Kardiovaskuläres Risiko korreliert mit Serummagnesium - Empfehlungen zur Diagnostik des Magnesiummangels. MMW - Fortschr. Med. 142 441 - 442
  31. Swain, R., B. Kaplan-Machlis (1999): Magnesium for the Next Millennium. South. Med. J. 92 1040 - 1047
  32. Von Ehrlich, B. (1997): Magnesiummangelsyndrom in der internistischen Praxis. Magnes. Bulletin 19 29 -30
  33. Wangemann, M. et al. (1995): Empfehlungen zur Magnesium-Zufuhr. Magnes. Bulletin 17 79 -85
  34. Weber, St., M. Konrad (2002): Angeborene Magnesiumverlusterkrankungen. Dt. Ärzteblatt 99 1023 - 1028

Labels: