Unter- und Fehlversorgung von Patienten mit Magnesiummangel

Seit dem Jahr 2000 wird regelmäßig auf dieser Arbeitstagung über verschiedene Probleme der Diagnostik und Behandlung der hereditären Magnesiummangeltetanie (hMMT) und über die Folgeerkrankungen bei Magnesium-unbehandelten Patienten berichtet (Liebscher und Liebscher 2000, 2002, 2004b). Die hMMT (Fehlinger 1991a, 1991b, Liebscher und Fauk 2000, Liebscher und Liebscher 2000, 2001), die lebenslang Symptome zeigt, schleichend aggraviert und die meist erst nach langer Odyssee im Alter von 25 bis 60 Jahren diagnostiziert wird, gehört zu den angeborenen Magnesiumverlusterkrankungen (aMVE) (Liebscher und Liebscher 2004b, 2005) und ist mit oralem Mg konsequent und kausal zu therapieren (Liebscher 2003, Liebscher und Liebscher 2000).

Der seit 2004 bestehende unfruchtbare Konflikt zwischen Patient und Kasse bzw. Patient und Medizinischem Dienst oder zwischen Arzt und Kassenärztlicher Vereinigung oder zwischen Patient und Arzt zeigt immer wieder die mangelnde Kenntnis zur hMMT und zu deren Zuordnung zu den aMVE. Über die Nachweisführung der Diagnosestellung einer hMMT wurde bei der vorangegangenen Tagung berichtet (Liebscher und Liebscher, 2004b).

Aus der mangelnden Kenntnisnahme leitet sich in der alltäglichen medizinischen Praxis eine Unter- und Fehlversorgung der Magnesiummangeltetaniker (MM-Tetaniker) ab, die nicht nur unökonomisch, sondern auch unethisch ist. Die Ursachen für dieses Verhalten sind vielfältig:

Fehlende Wahrnehmung eines moderaten, aber dennoch gravierenden genetisch-bedingten Magnesiummangels

Selbst die Beschreibung extremer Mg-Mangel-Fälle (MM-Fälle) (Mg im Serum <0,2 mmol/L) (Weber und Konrad 2002, Konrad 2005) beinhaltet letztendlich die klinische Beschreibung der Symptomatik einer hMMT. Da die Regulation des Mg-Haushaltes an zahlreichen Orten der intestinalen Absorption und renalen Rückresorption genetisch-bedingt gestört werden kann, wurden die nachgewiesenen einzelnen Gendefekte benutzt, um ihnen jeweils eine eigene Krankheitsbezeichnung zu geben. Dies wurden von Weber und Konrad (2002) erstmals im Deutschen Ärzteblatt als aMVE in einem Überblicksreferat vorgestellt, allerdings nur aus der Sichtweise in den ersten Lebensjahren diagnostizierter Schwersterkrankungen.

Die hMMT, die sich als spät erkannte Form einer aMVE repräsentiert, wurde von Weber und Konrad (2002) nicht betrachtet; die langjährigen Arbeiten von Fehlinger (Fehlinger 1980, 1990, 1991a, 1991b, Fehlinger und Seidel 1985, Fehlinger et al. 1976, 1981, 1995) zur phänotypischen Charakterisierung der MMT blieben leider unberücksichtigt.

Überzogene Forderungen zum Nachweis einer Hypomagnesiämie

Diese Einzelfalldarstellungen mit extremen MM kurz nach der Geburt, die in den meisten Fällen der bisherigen Einteilung der aMVE (Weber und Konrad 2002) zugrunde liegen, können nicht alleiniger Maßstab der Beurteilung von Menschen mit genetisch-bedingt abweichenden Mg-Erfordernissen sein. Vielmehr sollten Kasuistiken von genetisch-bedingten MM-Tetanikern berücksichtigt werden, die ein lebenslanges Beschwerdebild zeigen, bis endlich nach einer richtigen Diagnosestellung eine simple hochdosierte (durchschnittlich 600 -1800 mg Mg/Tag) Mg-Substitution (Liebscher und Liebscher 2002) dieses Beschwerdebild relativ einfach und plötzlich zum Verschwinden bringt und schließlich bei dauerhafter, lebenslanger Mg-Einnahme auch wesentliche Rückfälle verhindert. Ein weiteres Beharren darauf, dass die Mg-Serumwerte der Betroffenen extrem erniedrigt (<0,5>Rükgauer 2005, Arzneimittelkommission 2006), ist nach Kenntnis zahlreicher hMMT-Kasuistiken ebenfalls ethisch nicht mehr zu vertreten. MM-Tetaniker müssen substituiert werden bis zum Verschwinden der Symptomatik, dabei ist ein Mg-Serumwert von >0,9 mmol/L, im Einzelfall noch höher, anzustreben. Der Referenzbereich von Mg im Serum gilt nur für gesunde Bevölkerungsschichten. Mg-Serumwerte von MM-Tetanikern, die im unteren Teil des Referenzbereiches liegen, können kein Ablehnungskriterium für die klinische Diagnose einer MMT sein (v. Ehrlich 1997, Spätling et al. 2000, Liebscher und Liebscher (2004). Aussagefähig ist nur das Anheben der Mg-Serumwerte bei gleichzeitigem Verschwinden der klinischen Symptomatik durch eine entsprechende Mg-Hochdosis-Therapie.

Unzureichende Unterscheidung des Mg-Bedarfs der Normalpopulation von dem genetisch-bedingten erhöhten individuellen Mg-Bedarf

In den Dosierungsanweisungen der Mg-Arzneimittel (Mg-AM), die bereits in den 80er Jahren entwickelt wurden, wird immer nur auf Mengen, die dem Mg-Bedarf Gesunder entsprechen, orientiert. Um das zu verändern, wären Zulassungsänderungsanträge, die aber der pharmazeutische Unternehmer aus Kosten- oder anderen Gründen nicht stellt, oder eigene Entscheidungen der Bundesoberbehörde mit Erlass eines Stufenplanbescheides erforderlich. Unter Einhaltung des AM-Gesetzes (AMG) resultiert daraus eine Mg-AM-Werbung, die zwar zulassungsgemäß, aber dennoch irreführend ist: Wadenkrämpfe und Verspannungen simplifizieren das Krankheitsbild bis hin zur Bagatellerkrankung und die Dosierungsanleitung mit 300 mg Mg orientiert nur auf den Mindestbedarf Gesunder. Der genetisch-bedingte höhere Bedarf (Liebscher und Liebscher 2002) wird völlig unzureichend wahrgenommen.

In der heutigen Zeit werden 200-400 mg Mg pro Tag für die durchschnittliche Mg-Aufnahme (Anke et al. 2006) gesunder Menschen bestimmt, das sind relativ niedrige Mengen im Vergleich zum Steinzeitmenschen, der etwa 1200 mg Mg pro Tag aufnahm (Eaton et al. 1996). Ein intaktes Regulationssystem, bestehend aus einem intestinalen aktiven Transport und einer renalen Rückresorption, sichert das Überleben mit nur 200-400 mg Magnesium am Tag. Menschen, die in diesem Regulationssystem einen genetischen Fehler aufweisen, benötigen zum Erreichen einer dauerhaften Mg-Homöostase eine wesentlich höhere Mg-Dosis (meist um 600-1800 mg Mg pro Tag), in einem beschriebenen Extremfall bis 20.000 mg (Classen et al. 2004). Aus diesem Grund ist in den genetisch-bedingten Fällen der MMT eine Korrektur der Mg-Bilanz durch bloße Ernährungsumstellung nicht zu erreichen. Anke et al. (2006) haben begonnen, auf diesen sehr wichtigen Bedarfsunterschied in Arbeiten zur Mg-Ernährung des Menschen ausdrücklich hinzuweisen. Es wäre wichtig, dass dieser Hinweis in den Lehrbüchern zukünftig berücksichtigt wird. Maßstab der Beurteilung können bei Menschen mit genetisch-bedingt abweichenden Mg-Erfordernissen keine Studien an gesunden Probanden sein. Stattdessen ist eine sorgfältige Analyse der einzelnen Kasuistiken und der jeweils erforderlichen Mg-Hochdosierung zielführend.

Fehlende Kenntnis zur altersabhängigen Aggravation des genetisch-bedingten MM

Anke et al. 1976 haben gezeigt, dass das Skelett mit dem Alter zunehmend Mg verliert, d.h., dass der Mg-Speicher immer kleiner und ein MM immer weniger ausgeglichen werden kann. Die Beobachtung, dass die Erkrankung der hMM-Tetaniker, mit Mg-unbehandelt, in der Regel bis zu einem Zeitpunkt des Zusammenbruchs (im Alter von 30 bis 60 Jahren) fortschreitet, ist die logische Folge der nachgewiesenen Abnahme der Mg-Speicher über die Jahre. Dabei sind auch das wechselnde klinische Bild mit zunehmendem Alter bzw. die unterschiedlichen Symptome, die in den einzelnen Lebensabschnitten in den Vordergrund treten, zu beachten (Fehlinger, 1991b).

Fehlende differentialdiagnostische Berücksichtigung

Eine weitere Ursache für eine Mg-Unter- und Fehlversorgung ist die mangelnde Berücksichtigung des Magnesiummangels in der Differentialdiagnostik verschiedener Erkrankungen (z.B. Depression, Diabetes, Migräne, ADHS, Bluthochdruck, Herzinsuffizienz, Tachykardie, Arrhythmie etc.), wodurch Fehldiagnosen begünstigt werden (Liebscher und Liebscher, 2004a). Diesbezügliche Fakten, die den Risikofaktor Magnesiummangel für bestimmte Erkrankungen kennzeichnen, werden nur zögerlich zur Kenntnis genommen. In der Konsequenz werden die Folgekrankheiten eines unbehandelten MM eher behandelt als der primäre Magnesiummangel. Dieses Verhalten erzeugt unnötige Kosten und ist auch unethisch, denn die Mg-Hochdosis-Behandlung ist die einzig vertretbare Behandlungsalternative bei MMT. Die frühzeitige Diagnose und Mg-Behandlung einer hMMT wird sich kostensenkend auswirken.

Unzureichende Berücksichtigung des Vorrangs der klinischen Diagnostik, der Familienanamnese und der Einzeltitration

Die Diagnose kann völlig ausreichend klinisch gestellt werden, daher hat das klinische Gesamtbild Vorrang für die Diagnosestellung. Gleichermaßen muss die Familienanamnese und das Ergebnis der Titration der individuell-erforderlichen Mg-Menge bis zum Verschwinden der klinischen Symptomatik (aufdosierte Mg-Substitution) zum Maßstab der Diagnose einer hMMT und deren Zuordnung zu den aMVE genommen werden. Genetische Tests als Bedingung für die Diagnosestellung der hMMT müssen jetzt schon als unethisch abgelehnt werden, denn sie sind für Diagnose und Therapie nicht erforderlich. Deshalb ist auch ein weiteres Abwarten auf zukünftige molekulargenetische Erkenntnisse nicht erforderlich.

Fehlende Übereinstimmung zwischen Internationaler Klassifikation und Arzneimittelrichtlinie (AMR) im Fall der Magnesiummangeltetanie

In der Systematik der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) ist die Tetanie (R.29.0) in Verbindung mit E.83.4 (Magnesiumstoffwechselstörung) verschlüsselt; es gibt keine Verschlüsselung unter der Bezeichnung „Angeborene Magnesiumverlusterkrankung“ oder „Magnesiumverlusterkrankung“. Vom Standpunkt, dass die klinisch ausgeprägte wie latente Tetanie die genetisch bedingte MM-Erkrankung ausreichend charakterisiert, ist die gültige ICD völlig ausreichend und nachvollziehbar. Der Gemeinsame Bundesausschuss (2004) hat aber in der so genannten Ausnahmeliste der AMR eine ausdrückliche verbale Unterscheidung getroffen zwischen dem nachgewiesenem Magnesiummangel (parenterales Mg erstattungsfähig) und angeborener Magnesiumverlusterkrankung (orales Mg erstattungsfähig). Diese Unterscheidung hat eine gewisse Logik; vermutlich stand der Gedanke Pate, nur die erforderliche Hochdosistherapie mit >600 mg Mg (z.B. bei nachgewiesenem Magnesiummangel im Fall hereditärer Störungen) als Kassenleistung anzuerkennen.

Formaler Druck, bisher geltende und ICD-10-konforme Diagnosen (Tetanie in Verbindung mit Magnesiumstoffwechselstörung bzw. Magnesiummangeltetanie) abzuändern oder zu erweitern hinsichtlich der Diagnose einer angeborenen Magnesiumverlusterkrankung

Seit 2004 hat in der medizinischen Praxis die Unterscheidung zwischen nachgewiesenem Magnesiummangel und angeborener Magnesiumverlusterkrankung verheerende Folgen. Die Erstattung der zwingend erforderlichen oralen Hochdosis-Magnesiumtherapie wird davon abhängig gemacht, dass der Arzt diese Erkrankung ausdrücklich den aMVE zuordnet.

Bis 2004 mußte sich kein Arzt zur Genetik der MMT Gedanken machen; ab 2004 wurde von der Ärzteschaft angenommen, dass ein angeborener Status erst durch einen genetischen Test zu beweisen sei; bisherige rationale Diagnostik und Therapieerfahrungen mit den jeweiligen Patienten wurden verdrängt. Die Sorge vor Arzneimittelregress bzw. die fehlende klare Zusage der jeweiligen Krankenkasse zur Übernahme der AM-Kosten führte dann in vielen Fällen zu einem Abdrängen der Betroffenen in die Selbstmedikation. Weder das Deutsche Ärzteblatt oder die Kassenärztliche Bundesvereinigung noch der Medizinische Dienst haben sich bisher diesem Problem ausreichend angenommen. Zu bedenken ist auch, dass genetisch-bedingte, die Keimbahn-betreffende bzw. angeborene Erkrankungen unabhängig davon auftreten, ob die eine oder andere Erkrankung bereits molekulargenetisch im Detail aufgeklärt ist.

Falsche Schlussfolgerungen im Arzneimittelverordnungsreport (AVR)

In einer Zeit der radikalen Ökonomisierung des Gesundheitswesens, die ein Nachdenken bewirkt, bei wem welche Therapie wie lange angewendet werden darf, sind Fehlentscheidungen schnell möglich. Im AVR 2005 (2006) zum Arzneimittelverbrauch 2004 wird irrtümlich begrüßt, dass die Mg-Verordnungen zu Lasten der GKV um 90% zurückgingen (die Umsatzzahlen entsprechen im Jahr 2004 umgerechnet einer Versorgung von insgesamt etwa 3000 Betroffenen mit 900 mg oralem Mg pro Tag; diese Anzahl korreliert nur mit der Annahme einer sehr seltenen Erkrankung mit einer Inzidenz von 1:50.000, d.h. ca. 1600 MM-Tetaniker in Deutschland).

Unsere Schätzung beläuft sich dagegen auf 0,1 bis 1% Betroffene mit hMMT in Deutschland, das sind etwa 80.000 bis 800.000 MM-Tetaniker. Die Annahme für diese Schätzung liegt in der anzunehmenden hohen Dunkelziffer begründet, da die korrekte Diagnose zeitlich viel zu spät, wenn überhaupt, gestellt wird. Der ausgewiesene geringe Versorgungsgrad mit Magnesium gemäß AVR 2005 kann als Beweis einer weit verbreiteten Unterversorgung der MM-Tetaniker gelten.

Fehlerhafte wissenschaftliche Bewertung von Magnesium im AVR

Im AVR 2005 wird - wie seit Jahren schon - Magnesium immer noch als „umstrittenes Arzneimittel“ bzw. als „Arzneimittel mit umstrittener Wirkung“ behandelt, welches als Einsparpotential gilt. Für einen essentiellen Stoff wie Magnesium, trotz umfassenden Beleges der MM-Symptomatik in der wissenschaftlichen Literatur, ist diese bisher nicht korrigierte Auffassung der AVR-Autoren verheerend. Sie provoziert geradezu die Unterversorgung der Betroffenen.

Hinzu kommt, dass einer kausalen Therapie immer noch kein grundsätzlicher Vorzug vor symptomatischer Therapie gegeben wird. Auch einer Therapie mit essentiellen Stoffen wird kein grundsätzlicher Vorzug vor einer Therapie mit körperfremden Arzneistoffen gegeben. Auch das provoziert die Unterversorgung der MM-Tetaniker.

Mg-Unterversorgung provoziert eine Arneimittel-Fehlversorgung

Da mit Mg-unbehandelte MM-Tetaniker zwangsläufig eine umfangreiche Symptomatik entwickeln (Holtmeier 1968; Fehlinger et al. 1980, 1990, 1991b, Bergmann und Schaumann 1984, Classen et al. 1986, 2004, Durlach 1992, Kisters 1998, Seelig und Rosanoff 2003) wird eine Fehlversorgung der unerkannten MM-Tetaniker mit anderen, symptomatisch wirksamen rezeptpflichtigen AM provoziert. Es sollte nachdenklich stimmen, dass bereits zahlreiche Kasuistiken der hMM-Tetaniker zeigen, dass nach Beginn einer Mg-Hochdosis-Therapie bestimmte rezeptpflichtige Arzneimittel (z.B. Analgetika, Antidiabetika, Antihypertonika, Antidepressiva, Psychostimulantien u.a.) im Verbrauch abgesenkt werden können oder vollständig entbehrlich werden; das sind die wahren Einsparpotentiale. Jede nicht erforderliche AM-Behandlung, insbesondere mit rezeptpflichtigen AM, bedeutet das Akzeptieren eines unnötigen AM-Risikos und daraus möglicherweise resultierend eine zusätzliche Schädigung des Patienten.

Mangelnde Einbeziehung von Patienten in die ärztliche Entscheidung

Betroffene Patienten werden zu wenig ernst genommen, bürokratische und patientenunfreundliche Verhaltensweisen kommen zu oft vor. Obwohl das zuständige Bundesministerium ausdrücklich die partizipative Entscheidungsfindung fördert, wird diese im Fall der MMT bisher nur unzureichend realisiert (Liebscher und Liebscher 2006). Selbst die bereits diagnostizierten und mit Mg hoch-dosiert eingestellten Patienten laufen Gefahr, beim nächsten Notfall in einer neuen Klinik nicht ausreichend mit Mg therapiert zu werden.

Neue Anstrengungen

Aus dieser dargelegten Vielzahl von Gründen für eine Unter- und Fehlversorgung von MM-Tetanikern folgt, dass diese Situation dringend verändert werden muß. Es bedarf dazu einer Reihe von neuen Anstrengungen:

Aufruf zu medizinischen Studien, die den Anteil der Magnesiummangeltetaniker in ausgewählten Krankheitsgruppen bestimmen

Um die Bedeutung des Problems besser nachweisen zu können, wird vorgeschlagen, neue wissenschaftliche Studien durchzuführen, die den Anteil der hMM-Tetaniker innerhalb anders zugeordneter Patientengruppen (z.B. ADHS, Diabetes, Depression, Migräne, Kopfschmerz, Herzinsuffizienz, Tachykardie, Angina pectoris, Restless-legs-Syndrom u.a.) bestimmen. Durch dieses systematische Screening wird man den Anteil der hMM-Tetaniker an der jeweiligen Erkrankungsgruppe um schätzungsweise jeweils ca. 1 - 10% ermitteln können. Bereits publizierte Studien (v. Ehrlich 1997, Schimatscheck et al. 1997, Kozielec und Starobrat-Hermelin 1997, Spätling et al. 2000) berechtigen zu dieser Annahme.

Aufruf zu gesundheitsökonomischen Studien, die das Einsparpotential rezeptpflichtiger Arzneimittel im Vergleich zu den Kosten einer Magnesiumtherapie bestimmen

In der Konsequenz sind die Kosten der Mg-Hochdosistherapie, die z.B. bei einer Dosierung von 900 mg Mg / Tag in Höhe von ca. 300.- Euro pro Jahr und Patient entstehen, gegen die Einsparungen an Analgetika, Antidiabetika, Antihypertonika, Antidepressiva, Psychostimulantien u.a. zu rechnen. Bei einer ökonomischen Gesamtbetrachtung ist die Mg-Hochdosis-Therapie gegenüber einer Mg-Unterversorgung verbunden mit einer gleichzeitigen AM-Fehlversorgung offenkundig günstiger. Auch unnötige diagnostische Verfahren werden längerfristig eingespart.

Aufruf zu gesundheitsethischen Studien bei Magnesiummangeltetanie

Vom ethischen Standpunkt ist die konsequente, lebenslange und kausale Mg-Therapie bei MMT einer symptomatischen Therapie vorzuziehen, weil sie am effektivsten den Betroffenen hilft und völlig unnötige AM-Nebenwirkungen der verordneten anderen AM-Gruppen vermeidet. Außerdem ist zu berücksichtigen, dass MM-Tetaniker sowohl auf AM-Wirkungen als auch auf AM-Nebenwirkungen empfindlicher reagieren als Nicht-MM-Tetaniker. Auch die Unterscheidung zwischen nachgewiesenem MM und hereditär bedingtem nachgewiesenen MM in der Wahl der Applikationsform von Mg gemäß AMR erscheint nicht ethisch vertretbar.

Aufruf zur Reformierung der medizinischen Ausbildung hinsichtlich des MM

Die bisher im Allgemeinen spät, um nicht zu sagen viel zu spät, erfolgte richtige Diagnosestellung im Fall der hMMT sollte Anlass sein, die bisherige medizinische Praxis und die medizinischen Lehrbücher entsprechend zu reformieren.

Eine spät erkannte MMT wird aufgrund der neurologisch-psychiatrischen Beschwerden meist erst vom erfahrenen Neurologen und Psychiater erkannt - nach langer Odyssee des Patienten-, obwohl die Erkrankung systematisch als Mineralstoffwechselstörung dem Bereich der Inneren Medizin zugeordnet werden muss; offensichtlich deshalb wird die Tetanie in einigen Lehrbüchern der Neurologie und Psychiatrie bisher nicht erwähnt. In den Lehrbüchern der Inneren Medizin wird dagegen auf die Komplexität der hMMT weniger eingegangen als auf das Problem der Hypomagnesiämie. Im Fall von schwangeren Frauen mit bisher unerkannter MMT stellen häufig Gynäkologen erstmals die korrekte Diagnose (Fehlinger 1991b, Fehlinger et al. 1995).

Aufruf zu einem europäischen molekulargenetischen Forschungsprojekt

Bisher fehlt ein molekulargenetisches Forschungsprojekt mit den Familien, die an einer spät erkannten hMMT leiden. Dieses Projekt könnte helfen, das molekularbiologische oder pathophysiologische Grundlagenverständnis für die hMMT zu erhöhen. Auswirkungen auf die individuelle Diagnosestellung und einzuschlagende Therapie sind jedoch nicht zu erwarten.

Zusammenfassung

Angesichts der aktuellen Probleme der Finanzierung des Gesundheitssystems ist es unverständlich, dass die Chance, einer Vielzahl Patienten mit dem preiswerten, nebenwirkungsarmen Magnesium nachhaltig zu helfen, nicht genutzt wird. Diese Situation kann nur durch die wissenschaftliche Gemeinschaft verändert werden. Diese Veränderung fängt an mit den Lehrbüchern, den Lehrinhalten und den Prüfungsfragen in der medizinischen Ausbildung, reicht über Fragen der rationalen Diagnostik und der Einbeziehung von Einzelfallstudien (ausführliche Kasuistiken, so genannte Erfahrungsberichte siehe www.magnesiumhilfe.de) bis hin zu ethischen Fragen der Diagnostik und Therapie. So sind Forderungen nach unnötigen Gentests (die außerdem in der medizinischen Praxis noch nicht eingeführt und noch nicht etabliert sind) oder das Provozieren risikoreicherer parenteraler Behandlung gemäß AMR Ziffer F.16.4.25 bei nachgewiesenem Magnesiummangel statt möglicher peroraler Behandlung oder die Aufforderung zu Auslassversuchen bei bereits hoch dosiert mit Magnesium eingestellten hMM-Tetanikern unethisch.

Die wissenschaftliche Gemeinschaft wie die Ärzteschaft ist daher aufgerufen, sich der vorgestellten Problematik ernsthaft zuzuwenden.

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