Unter- und Fehlversorgung von Patienten mit Magnesiummangel

Seit dem Jahr 2000 wird regelmäßig auf dieser Arbeitstagung über verschiedene Probleme der Diagnostik und Behandlung der hereditären Magnesiummangeltetanie (hMMT) und über die Folgeerkrankungen bei Magnesium-unbehandelten Patienten berichtet (Liebscher und Liebscher 2000, 2002, 2004b). Die hMMT (Fehlinger 1991a, 1991b, Liebscher und Fauk 2000, Liebscher und Liebscher 2000, 2001), die lebenslang Symptome zeigt, schleichend aggraviert und die meist erst nach langer Odyssee im Alter von 25 bis 60 Jahren diagnostiziert wird, gehört zu den angeborenen Magnesiumverlusterkrankungen (aMVE) (Liebscher und Liebscher 2004b, 2005) und ist mit oralem Mg konsequent und kausal zu therapieren (Liebscher 2003, Liebscher und Liebscher 2000).

Der seit 2004 bestehende unfruchtbare Konflikt zwischen Patient und Kasse bzw. Patient und Medizinischem Dienst oder zwischen Arzt und Kassenärztlicher Vereinigung oder zwischen Patient und Arzt zeigt immer wieder die mangelnde Kenntnis zur hMMT und zu deren Zuordnung zu den aMVE. Über die Nachweisführung der Diagnosestellung einer hMMT wurde bei der vorangegangenen Tagung berichtet (Liebscher und Liebscher, 2004b).

Aus der mangelnden Kenntnisnahme leitet sich in der alltäglichen medizinischen Praxis eine Unter- und Fehlversorgung der Magnesiummangeltetaniker (MM-Tetaniker) ab, die nicht nur unökonomisch, sondern auch unethisch ist. Die Ursachen für dieses Verhalten sind vielfältig:

Fehlende Wahrnehmung eines moderaten, aber dennoch gravierenden genetisch-bedingten Magnesiummangels

Selbst die Beschreibung extremer Mg-Mangel-Fälle (MM-Fälle) (Mg im Serum <0,2 mmol/L) (Weber und Konrad 2002, Konrad 2005) beinhaltet letztendlich die klinische Beschreibung der Symptomatik einer hMMT. Da die Regulation des Mg-Haushaltes an zahlreichen Orten der intestinalen Absorption und renalen Rückresorption genetisch-bedingt gestört werden kann, wurden die nachgewiesenen einzelnen Gendefekte benutzt, um ihnen jeweils eine eigene Krankheitsbezeichnung zu geben. Dies wurden von Weber und Konrad (2002) erstmals im Deutschen Ärzteblatt als aMVE in einem Überblicksreferat vorgestellt, allerdings nur aus der Sichtweise in den ersten Lebensjahren diagnostizierter Schwersterkrankungen.

Die hMMT, die sich als spät erkannte Form einer aMVE repräsentiert, wurde von Weber und Konrad (2002) nicht betrachtet; die langjährigen Arbeiten von Fehlinger (Fehlinger 1980, 1990, 1991a, 1991b, Fehlinger und Seidel 1985, Fehlinger et al. 1976, 1981, 1995) zur phänotypischen Charakterisierung der MMT blieben leider unberücksichtigt.

Überzogene Forderungen zum Nachweis einer Hypomagnesiämie

Diese Einzelfalldarstellungen mit extremen MM kurz nach der Geburt, die in den meisten Fällen der bisherigen Einteilung der aMVE (Weber und Konrad 2002) zugrunde liegen, können nicht alleiniger Maßstab der Beurteilung von Menschen mit genetisch-bedingt abweichenden Mg-Erfordernissen sein. Vielmehr sollten Kasuistiken von genetisch-bedingten MM-Tetanikern berücksichtigt werden, die ein lebenslanges Beschwerdebild zeigen, bis endlich nach einer richtigen Diagnosestellung eine simple hochdosierte (durchschnittlich 600 -1800 mg Mg/Tag) Mg-Substitution (Liebscher und Liebscher 2002) dieses Beschwerdebild relativ einfach und plötzlich zum Verschwinden bringt und schließlich bei dauerhafter, lebenslanger Mg-Einnahme auch wesentliche Rückfälle verhindert. Ein weiteres Beharren darauf, dass die Mg-Serumwerte der Betroffenen extrem erniedrigt (<0,5>Rükgauer 2005, Arzneimittelkommission 2006), ist nach Kenntnis zahlreicher hMMT-Kasuistiken ebenfalls ethisch nicht mehr zu vertreten. MM-Tetaniker müssen substituiert werden bis zum Verschwinden der Symptomatik, dabei ist ein Mg-Serumwert von >0,9 mmol/L, im Einzelfall noch höher, anzustreben. Der Referenzbereich von Mg im Serum gilt nur für gesunde Bevölkerungsschichten. Mg-Serumwerte von MM-Tetanikern, die im unteren Teil des Referenzbereiches liegen, können kein Ablehnungskriterium für die klinische Diagnose einer MMT sein (v. Ehrlich 1997, Spätling et al. 2000, Liebscher und Liebscher (2004). Aussagefähig ist nur das Anheben der Mg-Serumwerte bei gleichzeitigem Verschwinden der klinischen Symptomatik durch eine entsprechende Mg-Hochdosis-Therapie.

Unzureichende Unterscheidung des Mg-Bedarfs der Normalpopulation von dem genetisch-bedingten erhöhten individuellen Mg-Bedarf

In den Dosierungsanweisungen der Mg-Arzneimittel (Mg-AM), die bereits in den 80er Jahren entwickelt wurden, wird immer nur auf Mengen, die dem Mg-Bedarf Gesunder entsprechen, orientiert. Um das zu verändern, wären Zulassungsänderungsanträge, die aber der pharmazeutische Unternehmer aus Kosten- oder anderen Gründen nicht stellt, oder eigene Entscheidungen der Bundesoberbehörde mit Erlass eines Stufenplanbescheides erforderlich. Unter Einhaltung des AM-Gesetzes (AMG) resultiert daraus eine Mg-AM-Werbung, die zwar zulassungsgemäß, aber dennoch irreführend ist: Wadenkrämpfe und Verspannungen simplifizieren das Krankheitsbild bis hin zur Bagatellerkrankung und die Dosierungsanleitung mit 300 mg Mg orientiert nur auf den Mindestbedarf Gesunder. Der genetisch-bedingte höhere Bedarf (Liebscher und Liebscher 2002) wird völlig unzureichend wahrgenommen.

In der heutigen Zeit werden 200-400 mg Mg pro Tag für die durchschnittliche Mg-Aufnahme (Anke et al. 2006) gesunder Menschen bestimmt, das sind relativ niedrige Mengen im Vergleich zum Steinzeitmenschen, der etwa 1200 mg Mg pro Tag aufnahm (Eaton et al. 1996). Ein intaktes Regulationssystem, bestehend aus einem intestinalen aktiven Transport und einer renalen Rückresorption, sichert das Überleben mit nur 200-400 mg Magnesium am Tag. Menschen, die in diesem Regulationssystem einen genetischen Fehler aufweisen, benötigen zum Erreichen einer dauerhaften Mg-Homöostase eine wesentlich höhere Mg-Dosis (meist um 600-1800 mg Mg pro Tag), in einem beschriebenen Extremfall bis 20.000 mg (Classen et al. 2004). Aus diesem Grund ist in den genetisch-bedingten Fällen der MMT eine Korrektur der Mg-Bilanz durch bloße Ernährungsumstellung nicht zu erreichen. Anke et al. (2006) haben begonnen, auf diesen sehr wichtigen Bedarfsunterschied in Arbeiten zur Mg-Ernährung des Menschen ausdrücklich hinzuweisen. Es wäre wichtig, dass dieser Hinweis in den Lehrbüchern zukünftig berücksichtigt wird. Maßstab der Beurteilung können bei Menschen mit genetisch-bedingt abweichenden Mg-Erfordernissen keine Studien an gesunden Probanden sein. Stattdessen ist eine sorgfältige Analyse der einzelnen Kasuistiken und der jeweils erforderlichen Mg-Hochdosierung zielführend.

Fehlende Kenntnis zur altersabhängigen Aggravation des genetisch-bedingten MM

Anke et al. 1976 haben gezeigt, dass das Skelett mit dem Alter zunehmend Mg verliert, d.h., dass der Mg-Speicher immer kleiner und ein MM immer weniger ausgeglichen werden kann. Die Beobachtung, dass die Erkrankung der hMM-Tetaniker, mit Mg-unbehandelt, in der Regel bis zu einem Zeitpunkt des Zusammenbruchs (im Alter von 30 bis 60 Jahren) fortschreitet, ist die logische Folge der nachgewiesenen Abnahme der Mg-Speicher über die Jahre. Dabei sind auch das wechselnde klinische Bild mit zunehmendem Alter bzw. die unterschiedlichen Symptome, die in den einzelnen Lebensabschnitten in den Vordergrund treten, zu beachten (Fehlinger, 1991b).

Fehlende differentialdiagnostische Berücksichtigung

Eine weitere Ursache für eine Mg-Unter- und Fehlversorgung ist die mangelnde Berücksichtigung des Magnesiummangels in der Differentialdiagnostik verschiedener Erkrankungen (z.B. Depression, Diabetes, Migräne, ADHS, Bluthochdruck, Herzinsuffizienz, Tachykardie, Arrhythmie etc.), wodurch Fehldiagnosen begünstigt werden (Liebscher und Liebscher, 2004a). Diesbezügliche Fakten, die den Risikofaktor Magnesiummangel für bestimmte Erkrankungen kennzeichnen, werden nur zögerlich zur Kenntnis genommen. In der Konsequenz werden die Folgekrankheiten eines unbehandelten MM eher behandelt als der primäre Magnesiummangel. Dieses Verhalten erzeugt unnötige Kosten und ist auch unethisch, denn die Mg-Hochdosis-Behandlung ist die einzig vertretbare Behandlungsalternative bei MMT. Die frühzeitige Diagnose und Mg-Behandlung einer hMMT wird sich kostensenkend auswirken.

Unzureichende Berücksichtigung des Vorrangs der klinischen Diagnostik, der Familienanamnese und der Einzeltitration

Die Diagnose kann völlig ausreichend klinisch gestellt werden, daher hat das klinische Gesamtbild Vorrang für die Diagnosestellung. Gleichermaßen muss die Familienanamnese und das Ergebnis der Titration der individuell-erforderlichen Mg-Menge bis zum Verschwinden der klinischen Symptomatik (aufdosierte Mg-Substitution) zum Maßstab der Diagnose einer hMMT und deren Zuordnung zu den aMVE genommen werden. Genetische Tests als Bedingung für die Diagnosestellung der hMMT müssen jetzt schon als unethisch abgelehnt werden, denn sie sind für Diagnose und Therapie nicht erforderlich. Deshalb ist auch ein weiteres Abwarten auf zukünftige molekulargenetische Erkenntnisse nicht erforderlich.

Fehlende Übereinstimmung zwischen Internationaler Klassifikation und Arzneimittelrichtlinie (AMR) im Fall der Magnesiummangeltetanie

In der Systematik der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) ist die Tetanie (R.29.0) in Verbindung mit E.83.4 (Magnesiumstoffwechselstörung) verschlüsselt; es gibt keine Verschlüsselung unter der Bezeichnung „Angeborene Magnesiumverlusterkrankung“ oder „Magnesiumverlusterkrankung“. Vom Standpunkt, dass die klinisch ausgeprägte wie latente Tetanie die genetisch bedingte MM-Erkrankung ausreichend charakterisiert, ist die gültige ICD völlig ausreichend und nachvollziehbar. Der Gemeinsame Bundesausschuss (2004) hat aber in der so genannten Ausnahmeliste der AMR eine ausdrückliche verbale Unterscheidung getroffen zwischen dem nachgewiesenem Magnesiummangel (parenterales Mg erstattungsfähig) und angeborener Magnesiumverlusterkrankung (orales Mg erstattungsfähig). Diese Unterscheidung hat eine gewisse Logik; vermutlich stand der Gedanke Pate, nur die erforderliche Hochdosistherapie mit >600 mg Mg (z.B. bei nachgewiesenem Magnesiummangel im Fall hereditärer Störungen) als Kassenleistung anzuerkennen.

Formaler Druck, bisher geltende und ICD-10-konforme Diagnosen (Tetanie in Verbindung mit Magnesiumstoffwechselstörung bzw. Magnesiummangeltetanie) abzuändern oder zu erweitern hinsichtlich der Diagnose einer angeborenen Magnesiumverlusterkrankung

Seit 2004 hat in der medizinischen Praxis die Unterscheidung zwischen nachgewiesenem Magnesiummangel und angeborener Magnesiumverlusterkrankung verheerende Folgen. Die Erstattung der zwingend erforderlichen oralen Hochdosis-Magnesiumtherapie wird davon abhängig gemacht, dass der Arzt diese Erkrankung ausdrücklich den aMVE zuordnet.

Bis 2004 mußte sich kein Arzt zur Genetik der MMT Gedanken machen; ab 2004 wurde von der Ärzteschaft angenommen, dass ein angeborener Status erst durch einen genetischen Test zu beweisen sei; bisherige rationale Diagnostik und Therapieerfahrungen mit den jeweiligen Patienten wurden verdrängt. Die Sorge vor Arzneimittelregress bzw. die fehlende klare Zusage der jeweiligen Krankenkasse zur Übernahme der AM-Kosten führte dann in vielen Fällen zu einem Abdrängen der Betroffenen in die Selbstmedikation. Weder das Deutsche Ärzteblatt oder die Kassenärztliche Bundesvereinigung noch der Medizinische Dienst haben sich bisher diesem Problem ausreichend angenommen. Zu bedenken ist auch, dass genetisch-bedingte, die Keimbahn-betreffende bzw. angeborene Erkrankungen unabhängig davon auftreten, ob die eine oder andere Erkrankung bereits molekulargenetisch im Detail aufgeklärt ist.

Falsche Schlussfolgerungen im Arzneimittelverordnungsreport (AVR)

In einer Zeit der radikalen Ökonomisierung des Gesundheitswesens, die ein Nachdenken bewirkt, bei wem welche Therapie wie lange angewendet werden darf, sind Fehlentscheidungen schnell möglich. Im AVR 2005 (2006) zum Arzneimittelverbrauch 2004 wird irrtümlich begrüßt, dass die Mg-Verordnungen zu Lasten der GKV um 90% zurückgingen (die Umsatzzahlen entsprechen im Jahr 2004 umgerechnet einer Versorgung von insgesamt etwa 3000 Betroffenen mit 900 mg oralem Mg pro Tag; diese Anzahl korreliert nur mit der Annahme einer sehr seltenen Erkrankung mit einer Inzidenz von 1:50.000, d.h. ca. 1600 MM-Tetaniker in Deutschland).

Unsere Schätzung beläuft sich dagegen auf 0,1 bis 1% Betroffene mit hMMT in Deutschland, das sind etwa 80.000 bis 800.000 MM-Tetaniker. Die Annahme für diese Schätzung liegt in der anzunehmenden hohen Dunkelziffer begründet, da die korrekte Diagnose zeitlich viel zu spät, wenn überhaupt, gestellt wird. Der ausgewiesene geringe Versorgungsgrad mit Magnesium gemäß AVR 2005 kann als Beweis einer weit verbreiteten Unterversorgung der MM-Tetaniker gelten.

Fehlerhafte wissenschaftliche Bewertung von Magnesium im AVR

Im AVR 2005 wird - wie seit Jahren schon - Magnesium immer noch als „umstrittenes Arzneimittel“ bzw. als „Arzneimittel mit umstrittener Wirkung“ behandelt, welches als Einsparpotential gilt. Für einen essentiellen Stoff wie Magnesium, trotz umfassenden Beleges der MM-Symptomatik in der wissenschaftlichen Literatur, ist diese bisher nicht korrigierte Auffassung der AVR-Autoren verheerend. Sie provoziert geradezu die Unterversorgung der Betroffenen.

Hinzu kommt, dass einer kausalen Therapie immer noch kein grundsätzlicher Vorzug vor symptomatischer Therapie gegeben wird. Auch einer Therapie mit essentiellen Stoffen wird kein grundsätzlicher Vorzug vor einer Therapie mit körperfremden Arzneistoffen gegeben. Auch das provoziert die Unterversorgung der MM-Tetaniker.

Mg-Unterversorgung provoziert eine Arneimittel-Fehlversorgung

Da mit Mg-unbehandelte MM-Tetaniker zwangsläufig eine umfangreiche Symptomatik entwickeln (Holtmeier 1968; Fehlinger et al. 1980, 1990, 1991b, Bergmann und Schaumann 1984, Classen et al. 1986, 2004, Durlach 1992, Kisters 1998, Seelig und Rosanoff 2003) wird eine Fehlversorgung der unerkannten MM-Tetaniker mit anderen, symptomatisch wirksamen rezeptpflichtigen AM provoziert. Es sollte nachdenklich stimmen, dass bereits zahlreiche Kasuistiken der hMM-Tetaniker zeigen, dass nach Beginn einer Mg-Hochdosis-Therapie bestimmte rezeptpflichtige Arzneimittel (z.B. Analgetika, Antidiabetika, Antihypertonika, Antidepressiva, Psychostimulantien u.a.) im Verbrauch abgesenkt werden können oder vollständig entbehrlich werden; das sind die wahren Einsparpotentiale. Jede nicht erforderliche AM-Behandlung, insbesondere mit rezeptpflichtigen AM, bedeutet das Akzeptieren eines unnötigen AM-Risikos und daraus möglicherweise resultierend eine zusätzliche Schädigung des Patienten.

Mangelnde Einbeziehung von Patienten in die ärztliche Entscheidung

Betroffene Patienten werden zu wenig ernst genommen, bürokratische und patientenunfreundliche Verhaltensweisen kommen zu oft vor. Obwohl das zuständige Bundesministerium ausdrücklich die partizipative Entscheidungsfindung fördert, wird diese im Fall der MMT bisher nur unzureichend realisiert (Liebscher und Liebscher 2006). Selbst die bereits diagnostizierten und mit Mg hoch-dosiert eingestellten Patienten laufen Gefahr, beim nächsten Notfall in einer neuen Klinik nicht ausreichend mit Mg therapiert zu werden.

Neue Anstrengungen

Aus dieser dargelegten Vielzahl von Gründen für eine Unter- und Fehlversorgung von MM-Tetanikern folgt, dass diese Situation dringend verändert werden muß. Es bedarf dazu einer Reihe von neuen Anstrengungen:

Aufruf zu medizinischen Studien, die den Anteil der Magnesiummangeltetaniker in ausgewählten Krankheitsgruppen bestimmen

Um die Bedeutung des Problems besser nachweisen zu können, wird vorgeschlagen, neue wissenschaftliche Studien durchzuführen, die den Anteil der hMM-Tetaniker innerhalb anders zugeordneter Patientengruppen (z.B. ADHS, Diabetes, Depression, Migräne, Kopfschmerz, Herzinsuffizienz, Tachykardie, Angina pectoris, Restless-legs-Syndrom u.a.) bestimmen. Durch dieses systematische Screening wird man den Anteil der hMM-Tetaniker an der jeweiligen Erkrankungsgruppe um schätzungsweise jeweils ca. 1 - 10% ermitteln können. Bereits publizierte Studien (v. Ehrlich 1997, Schimatscheck et al. 1997, Kozielec und Starobrat-Hermelin 1997, Spätling et al. 2000) berechtigen zu dieser Annahme.

Aufruf zu gesundheitsökonomischen Studien, die das Einsparpotential rezeptpflichtiger Arzneimittel im Vergleich zu den Kosten einer Magnesiumtherapie bestimmen

In der Konsequenz sind die Kosten der Mg-Hochdosistherapie, die z.B. bei einer Dosierung von 900 mg Mg / Tag in Höhe von ca. 300.- Euro pro Jahr und Patient entstehen, gegen die Einsparungen an Analgetika, Antidiabetika, Antihypertonika, Antidepressiva, Psychostimulantien u.a. zu rechnen. Bei einer ökonomischen Gesamtbetrachtung ist die Mg-Hochdosis-Therapie gegenüber einer Mg-Unterversorgung verbunden mit einer gleichzeitigen AM-Fehlversorgung offenkundig günstiger. Auch unnötige diagnostische Verfahren werden längerfristig eingespart.

Aufruf zu gesundheitsethischen Studien bei Magnesiummangeltetanie

Vom ethischen Standpunkt ist die konsequente, lebenslange und kausale Mg-Therapie bei MMT einer symptomatischen Therapie vorzuziehen, weil sie am effektivsten den Betroffenen hilft und völlig unnötige AM-Nebenwirkungen der verordneten anderen AM-Gruppen vermeidet. Außerdem ist zu berücksichtigen, dass MM-Tetaniker sowohl auf AM-Wirkungen als auch auf AM-Nebenwirkungen empfindlicher reagieren als Nicht-MM-Tetaniker. Auch die Unterscheidung zwischen nachgewiesenem MM und hereditär bedingtem nachgewiesenen MM in der Wahl der Applikationsform von Mg gemäß AMR erscheint nicht ethisch vertretbar.

Aufruf zur Reformierung der medizinischen Ausbildung hinsichtlich des MM

Die bisher im Allgemeinen spät, um nicht zu sagen viel zu spät, erfolgte richtige Diagnosestellung im Fall der hMMT sollte Anlass sein, die bisherige medizinische Praxis und die medizinischen Lehrbücher entsprechend zu reformieren.

Eine spät erkannte MMT wird aufgrund der neurologisch-psychiatrischen Beschwerden meist erst vom erfahrenen Neurologen und Psychiater erkannt - nach langer Odyssee des Patienten-, obwohl die Erkrankung systematisch als Mineralstoffwechselstörung dem Bereich der Inneren Medizin zugeordnet werden muss; offensichtlich deshalb wird die Tetanie in einigen Lehrbüchern der Neurologie und Psychiatrie bisher nicht erwähnt. In den Lehrbüchern der Inneren Medizin wird dagegen auf die Komplexität der hMMT weniger eingegangen als auf das Problem der Hypomagnesiämie. Im Fall von schwangeren Frauen mit bisher unerkannter MMT stellen häufig Gynäkologen erstmals die korrekte Diagnose (Fehlinger 1991b, Fehlinger et al. 1995).

Aufruf zu einem europäischen molekulargenetischen Forschungsprojekt

Bisher fehlt ein molekulargenetisches Forschungsprojekt mit den Familien, die an einer spät erkannten hMMT leiden. Dieses Projekt könnte helfen, das molekularbiologische oder pathophysiologische Grundlagenverständnis für die hMMT zu erhöhen. Auswirkungen auf die individuelle Diagnosestellung und einzuschlagende Therapie sind jedoch nicht zu erwarten.

Zusammenfassung

Angesichts der aktuellen Probleme der Finanzierung des Gesundheitssystems ist es unverständlich, dass die Chance, einer Vielzahl Patienten mit dem preiswerten, nebenwirkungsarmen Magnesium nachhaltig zu helfen, nicht genutzt wird. Diese Situation kann nur durch die wissenschaftliche Gemeinschaft verändert werden. Diese Veränderung fängt an mit den Lehrbüchern, den Lehrinhalten und den Prüfungsfragen in der medizinischen Ausbildung, reicht über Fragen der rationalen Diagnostik und der Einbeziehung von Einzelfallstudien (ausführliche Kasuistiken, so genannte Erfahrungsberichte siehe www.magnesiumhilfe.de) bis hin zu ethischen Fragen der Diagnostik und Therapie. So sind Forderungen nach unnötigen Gentests (die außerdem in der medizinischen Praxis noch nicht eingeführt und noch nicht etabliert sind) oder das Provozieren risikoreicherer parenteraler Behandlung gemäß AMR Ziffer F.16.4.25 bei nachgewiesenem Magnesiummangel statt möglicher peroraler Behandlung oder die Aufforderung zu Auslassversuchen bei bereits hoch dosiert mit Magnesium eingestellten hMM-Tetanikern unethisch.

Die wissenschaftliche Gemeinschaft wie die Ärzteschaft ist daher aufgerufen, sich der vorgestellten Problematik ernsthaft zuzuwenden.

Literatur

1. Anke, M. et al. (2006): Adv. Magnes. Res.: New Data, 175 - 186
2. Anke, M. et al. (1976): In: Anke, M. et al. (Hrsg.): Magnesiumstoffwechsel, Jena, 36 - 51
3. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (2006): Arzneiverordnungen, Deutscher Ärzteverlag, Köln, 1060 - 1062
4. Arzneimittelverordnungsreport 2005 (2006), Springer-Verlag Heidelberg, S. 25, 159, 760-762
5. Bergmann, W., Schaumann, E. (1984) : Magnes. Bulletin 6 1 - 8
6. Classen, H.-G. et al. (1986): Magnes. Bulletin 8 127 - 135
7. Classen, H.-G. et al. (2004): In: Sigel,A., Sigel, H. (Hrsg.): Metal Ions in Biological Systems, Dekker, N.Y.&Basel, 41 - 69
8. Durlach, J. (1992): Magnesium in der klinischen Praxis, Fischer-Verlag, Jena & Stuttgart
9. Eaton, S. B. et al. (1996): J. Nutrition 126 1732 - 1740
10. Fehlinger, R. (1980): Magnes. Bulletin 2 40 - 47
11. Fehlinger, R. (1990): Magnes. Bulletin 12 35 - 42
12. Fehlinger, R. (1991a): Magnes. Bulletin 13 53 - 57
13. Fehlinger, R. (1991b): Das tetanische Syndrom, Verla-Pharm, Tutzing
14. Fehlinger, R. et al. (1976): Psychiat. Neurol. med. Psychol. 28 458 - 465
15. Fehlinger, R. et al. (1981): Magnes. Bulletin 3 298-306
16. Fehlinger, R. et al. (1995): Magnes. Bulletin 17 17 - 21
17. Fehlinger, R., Seidel, K. (1985): Magnesium 4 129 - 136
18. Gemeinsamer Bundesausschuss (2004): Banz Nr. 77 8905
19. Holtmeier, H.J. (1968): In: L. Heilmeyer und H.J. Holtmeier (Hrsg.), Ernährungswissenschaften, Thieme-Verlag, Stuttgart, 111 - 151
20. Kisters, K. (1998): Internist 39 815-819.
21. Konrad, M.(2005): In: Schönau E, Michalk D: Differentialdiagnose Pädiatrie, München Jena:
    Urban&Fischer Verlag 565-569
22. Kozielec, T., Starobrat-Hermelin, B. (1997): Magnes. Res. 10 143 - 148
23. Liebscher, D.-H., Fauk, D. (2000): Magnes. Bulletin 22, 100 - 102
24. Liebscher, D.-H., Liebscher, D.E. (2000): 20. Arbeitstagung Mengen- und Spurenelemente - Jena, Leipzig Schubert-Verlag 661 - 667
25. Liebscher, D.-H., Liebscher D.-E. (2001) Magnes. Res. 14 147 - 148.
26. Liebscher, D.-H., Liebscher, D.-E. (2002): 21. Arbeitstagung Mengen- und Spurenelemente - Jena, Leipzig: Schubert-Verlag 1309 - 1316
27. Liebscher, D.-H. (2003): In: Schmitt, Y. (Hrsg.): Schriftenreihe der Ges. Mineralstoffe
    Spurenelemente e.V. Stuttgart, WVG 75 - 86
28. Liebscher, D.-H., Liebscher, D.-E. (2004a): J. Am. Coll. Nutr. 23 730S-31S.
29. Liebscher, D.-H., Liebscher, D.-E. (2004b): 22. Arbeitstagung Mengen- und Spurenelemente - Jena, Leipzig: Schubert-Verlag 718 - 724
30. Liebscher, D.-H. (2005): Trace Elem. Elec. 22 164.
31. Liebscher, D.-H., Liebscher, U.-Ch. (2006): Hereditäre Magnesiummangeltetanie - ein kritisches Beispiel für Partizipative Entscheidungsfindung
32. Rükgauer, M. (2005): In: L. Thomas (Hrsg.): Labor und Diagnose, TH-Books Verlagsges. mbH, Frankfurt/Main, 6. Aufl. 492 - 494
33. Schimatschek, H.F. et al. (1997): Kinderarzt 28 196 - 203
34. Seelig M., Rosanoff, A. (2003): The magnesium factor, Avery, N.Y.
35. Spätling, L. et al. (2000): MMW - Fortschr. Med. 142 441 - 442
36. v. Ehrlich, B. (1997): Magnes. Bulletin 19 29 -30
37. Weber, St., Konrad, M. (2002): Dt. Ärzteblatt 99 1023 - 1028
38. www.magnesiumhilfe.de

Zur Genetik der Magnesiummangeltetanie des Erwachsenen als spät erkannte Form angeborener Magnesiumverlusterkrankungen

Es war die gereifte wissenschaftliche Überzeugung von Fehlinger (1991a), dass die sog. latente Tetanie bzw. die Magnesiummangeltetanie des Erwachsenen hereditär bedingt ist.
Fehlinger überblickte seit Anfang der 70er Jahre bis Anfang der 90er Jahre, d.h. in seiner über 20 Jahre währenden aktiven wissenschaftlichen und klinischen Arbeit, über 1000 Tetaniepatienten. Als Neurologe und Psychiater sah er im wesentlichen zwar Erwachsene, die aufgrund von neurologisch-psychiatrischen Symptomen und meist erst nach langen Umwegen von mehreren beschwerdereichen Jahren bei ihm vorstellig wurden, er untersuchte aber auch die jüngeren und älteren Familienangehörigen, sofern eine entsprechende Symptomatik vorlag. Auf diese Weise fand Fehlinger zunehmend Familien heraus.
Aufgrund seiner umfangreichen Vortragstätigkeit - auch in der medizinischen Fort- und Weiterbildung - kannten ihn viele Kollegen, die ihrerseits ihre Verdachtsfälle ihm vorstellten, so dass der Einzugsbereich der untersuchten Patienten sehr groß war.

Leider gibt es in Deutschland seit den letzten 10 Jahren keine wissenschaftliche akademische Einrichtung, die sich bisher in der wissenschaftlichen Arbeit auf diesen Patientenkreis und deren Familien konzentriert.

Fehlingers bleibender Verdienst ist es, dass er 1990 die Gründung einer entsprechenden Selbsthilfe-organisation Mineralimbalancen e.V. förderte, die buchstäblich die betroffenen Familien zusammenhält, die sich ihrerseits seit dem Jahr 2000 (Liebscher und Liebscher 2000a, 2000b) für genetische Untersuchungen anbieten, damit Risikogruppen der zukünftigen Generation durch genetische Tests frühzeitiger diagnostiziert und im positiven Fall mit Mg so früh wie möglich lebenslang (im wesentlichen oral) substituiert werden können.
Denn von einer frühzeitigen Diagnosestellung und einer anschließend konsequenten lebenslang ausreichend hohen Mg-Substitution hängt das gesundheitliche Schicksal der Patienten ab - entweder langer Leidensweg mit Frühberentung oder ein gesundheitlich relativ erträgliches und aktives Leben ohne Frühberentung.

Insbesondere aus humanitären Gründen - aber auch aus Kostengründen - sollte die Gemeinschaft an einer frühzeitigen Diagnose der Magnesiummangeltetanie und an deren konsequenter kausaler Therapie vorrangiges Interesse haben.

Problem

Erst im Zuge der Gesundheitsreform 2004 ("Ausnahmekatalog für verordnungs- und erstattungsfähige nicht-verschreibungspflichtige Arzneimittel") entsteht in Deutschland das Interesse für die Patientengruppe der Magnesiummangeltetaniker in gewisser Weise neu,
denn die Indikation für sog. verschreibungs- und erstattungsfähige orale Mg-Präparate lautet nunmehr "Angeborene Magnesiumverlusterkrankungen", während die Indikation für sog. verschreibungs- und erstattungsfähige parenterale Mg-Präparate nachwievor "Bei nachgewiesenem Magnesiummangel" und zusätzlich "Zur Behandlung bei erhöhtem Eklampsierisiko" gegeben ist.

Für nicht im Detail stehende Ärzte, Apotheker und gesetzliche Krankenkassen und betroffene Patienten entsteht jetzt die wissenschaftliche Frage (zunächst aus unzureichender Kenntnis des Krankheitsbildes, vornehmlich aus Kostengründen, aber auch aus erforderlichen medizinischen Nutzen-Risiko-Abschätzungen und aus Wirtschaftlichkeitsüberlegungen zur therapiepflichtigen Erkrankung sowie aus juristischen Erwägungen zur Arzthaftpflicht und zur Leistungspflicht der Kassen), ob bei der Diagnose Magnesiummangeltetanie das lebenslang erforderliche orale Magnesium weiterhin verordnungs- und erstattungsfähig ist.

Gegenüber anfragenden Ärzten erklärte der Vorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (Richter-Reichhelm, 2004), dass er nicht entscheiden kann, ob die Patienten mit Magnesiummangeltetanie zum Patientenkreis mit angeborenen Magnesiumverlusterkrankungen gehören.
Bei der Festlegung der o.g. Ausnahmeliste hat der verantwortliche Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) im Fall von Magnesium lediglich den Titel einer wissenschaftlichen Übersichtsarbeit im Deutschen Ärzteblatt (Weber und Konrad, 2002) als Indikation aufgenommen, ohne Erläuterungen und ohne Rücksicht auf den ICD-Schlüssel, der Tetanie (R29.0) und Mg-Mangel (E83.4), aber keine "Magnesiumverlusterkrankungen" aufführt. Die verunsicherte Ärzteschaft hat damit allein die Diagnose zu stellen bzw. den Zusammenhang zu erkennen; die Diagnose liegt im "Ermessen des Arztes". Auf Anfrage der SHO beim G-BA, den Zusammenhang klarzustellen, schweigt dieser.

Die Mitglieder der wissenschaftlichen Fachgesellschaften (u.a. Gesellschaft für Magnesium-Forschung e.V., Gesellschaft für Mineralstoffe und Spurenelemente e.V.) werden hiermit aufgefordert, zur Klärung beizutragen, sich mit der Patientengruppe der Magnesiummangeltetaniker zu befassen und dabei die wissenschaftlichen Arbeiten von FEHLINGER stärker zu berücksichtigen.

Wie werden also bei Magnesiummangeltetanikern

• "Magnesiummangel"
• der Status "angeboren" und
• die "Verlusterkrankung"

nachgewiesen?

Zum Nachweis des Magnesiummangels

Die Indikation "Magnesiummangeltetanie" basiert auf einem "Nachgewiesenen Mg-Mangel". Ein bestehender Magnesiummangel bei Tetanikern wird im wesentlichen durch

• entsprechende Symptomatik (Holtmeier 1968, Classen et al. 1986, Durlach 1992, Liebscher und Liebscher, 2000a, 2000b) unter Ausschluß anderer Erkrankungen
• ggf. durch einen Mg-Serumwert im unteren Abschnitt des Referenzbereiches und durch einen
• erfolgreichen oralen Mg-Belastungstest (Therapeutischer Substitutionsversuch nach Durlach, 1992)

nachgewiesen.

Magnesiummangeltetaniker entsprechen damit immer einer Subgruppe von Patienten mit nachgewiesenem Magnesiummangel.

Da in Deutschland die oralen Magnesiumpräparate mit der Indikation "Nachgewiesener Magnesiummangel, wenn er Ursache für Störungen der Muskeltätigkeit (neuromuskuläre Störungen, Wadenkrämpfe) ist" arzneimittelrechtlich zugelassen sind, wurden diese Arzneimittel auch bei Magnesiummangeltetanie aufgrund gegebener medizinischer Notwendigkeit und rationaler Therapie von den Ärzten bisher wirtschaftlich verordnet und von den Krankenkassen erstattet.

Damit ist aber auch nach gegenwärtigem deutschen Recht (gemäß sog. o.g. "Ausnahmeliste") bei jeder diagnostizierten Magnesiummangeltetanie, zunächst unabhängig davon, ob der Magnesiummangel angeboren ist oder erworben wurde, zumindest parenterales Mg verschreibungs- und erstattungsfähig, da die Diagnose der Magnesiummangeltetanie auf einem nachgewiesenen Magnesiummangel beruht. Ebenso ist damit die Frage der prinzipiellen Erstattungsfähigkeit von Magnesium bei nachgewiesenem Magnesiummangel beantwortet und die Verschreibungsfähigkeit zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung und damit der Kostenerstattung durch die Krankenkassen gegeben.

Es gibt wissenschaftlich keine nachvollziehbare rationale Begründung, warum bei nachgewiesenem Magnesiummangel gemäß o.g. Ausnahmeliste zwar parenterales Magnesium verordnungs- und erstattungsfähig ist, aber orales Magnesium nicht.
Orales Mg ist ebenso wirksam, aber unbestritten nebenwirkungsärmer, weil die Überdosierungsgefahr bei oraler Gabe wesentlich geringer ist.
Aus Gründen der Arzneimittelsicherheit und der Nutzen-Risiko-Abwägung ist eine Behandlung mit oralen statt parenteralen Mg-Präparaten vorzuziehen. Wenn der Therapieerfolg mit oralen Präparaten sichergestellt werden kann, muss schon aus diesen Erwägungen heraus oral therapiert werden.

Zum Status "angeboren"

Angeborene Erkrankungen sind definitionsgemäß genetisch-bedingte Erkrankungen. Diese fallen durch familiäre Häufigkeit des Vorhandenseins eines bestimmten Phänotyps bzw. einer bestimmten Symptomatik auf. Die MENDELschen Gesetze der Genetik, die auch heute noch gelten, wurden aus der Beobachtung der unterschiedlichen oder ähnlichen Phänotypen abgeleitet, zu einer Zeit weit voraus der Entdeckung der Erbsubstanz DNA. Genetische Beweise müssen nicht zwingend auf DNA-Ebene erbracht werden, sofern dieser genetische Beweis nicht ausdrücklich zur Diagnosestellung gefordert wird, was für die Diagnose Magnesiummangeltetanie nicht der Fall ist. Auch für die angeborenen Magnesiumverlusterkrankungen fordert der G-BA bzw. die o.g. "Ausnahmeliste" keine "genetisch-nachgewiesenen angeborenen Magnesiumverlusterkrankungen".
Ein definitiver genetischer Nachweis des Status "angeboren" kann auch gegenwärtig nicht verlangt werden - denn weder sind entsprechende genetische Tests für den Magnesiummangel in der Praxis, d.h. außerhalb der Forschung, etabliert noch gibt es eine rechtliche Handhabe, einen genetischen Test als Voraussetzung einer erforderlichen Mg-Therapie zu fordern.

Der Status "angeboren" ist aus der familären Häufigkeit abzuleiten, gerade das hat Fehlinger (1991) gezeigt. Jeder Arzt, der eine familiäre Häufung der Magnesiummangelsymptomatik feststellt, muss und darf von einem angeborenen Status ausgehen, sofern andere Erkrankungen ausgeschlossen wurden.
Für Fehlinger gab es immer die grundsätzliche Aufforderung an seine betroffenen Patienten: "Stellen Sie mir Ihre Kinder und Eltern vor, wenn es einen begründeten Verdacht auf eine ähnliche Symptomatik gibt!" Von Fehlinger stammt schließlich die wichtige Ausssage, dass 2/3 der Kinder tetanischer Frauen wieder Tetaniezeichen aufweisen (Fehlinger 1991b)!

Spätestens mit der Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt (Weber und Konrad, 2002) wurde zur Kenntnis genommen, daß es verschiedene genetisch-bedingte Defekte gibt, die die intestinale Mg-Absorption oder die renale Mg-Rückresorption betreffen. Aufgefunden wurden diese genetischen Veränderungen im wesentlichen anhand von Studien auf DNA-Ebene mit Probanden im Kindesalter, bedingt durch früh entdeckte, relativ symptomenstarke drastische Fälle. Damit ist jedoch auch bereits geklärt, dass verschiedene genetisch-veränderte Genprodukte zu einem Mg-Mangel führen. Es ist deshalb anzunehmen, dass auch die häufig erst im Erwachsenenalter gestellte Diagnose "Magnesiummangeltetanie" auf der Veränderung unterschiedlicher Genprodukte beruht und die entsprechende Patientengruppe hinsichtlich der Genetik durchaus heterogen sein kann. Aus Forschungsgründen und zur Erhärtung der Diagnosestellung sind genetische Untersuchungen an dieser Patientengruppe deshalb durchaus wünschenswert (Liebscher und Liebscher, 2000a, 2000b), aber sie sind nicht zur Voraussetzung gemacht worden für die Fortführung der Therapie einer langjährig bestehenden und bereits erfolgreich behandelten therapiepflichtigen Magnesiummangeltetanie, da dies unethisch wäre.

Zum Status "Magnesiumverlusterkrankung"

Der tägliche Mg-Bedarf eines Gesunden liegt im Bereich von 350-400 mg Magnesium (in Form von anorganischen oder organischen Salzen). Der Bedarf an Magnesium bei Magnesiummangeltetanikern liegt weit höher (600 - 1800 mg), aber unter dem Bedarf der extremen Fälle mit mehreren Gramm Magnesium (Liebscher und Liebscher 2002).
Da es keine Magnesiumspeicherkrankheit gibt, ist ein erhöhter Bedarf nur mit einem erhöhten Verlust erklärbar, dieser kann intestinal oder renal bedingt sein. Die Magnesiummangeltetanie, die mit einer hohen Mg-Substitution erfolgreich behandelbar ist, beruht daher immer auf einer Magnesiumverlusterkrankung. Unabhängig davon sind durch Belastungstests zum Zeitpunkt der Erstdiagnosestellung renal bedingte Magnesiumverluste im Urin klinisch nachweisbar.
Damit kann zusammenfassend festgestellt werden, dass die Patienten mit einer diagnostizierten "Magnesiummangeltetanie" an einem nachgewiesenen Magnesiummangel leiden, der auf einer Magnesiumverlusterkrankung beruht, die angeboren ist.

Die Magnesiummangeltetanie des Erwachsenen als spät erkannte Form angeborener Magnesiumverlusterkrankungen

Natürlich ist die Frage zu beantworten, warum die Patienten mit Magnesiummangeltetanie erst in späteren Lebensjahren entdeckt werden (Liebscher und Fauk 2000). Schwer krampfende Neugeborene mit drastisch gesenktem Mg-Spiegel führten zu den ersten Arbeiten, die auf die Genetik des Mg-Mangels hinwiesen (Skyberg et al. 1968). Diese schwerkranken Neugeborenen prägen häufig die klinische Auffassung über einen "starken oder krankheitswertigen Magnesiummmangel".
Bis heute findet man immer wieder einmal die Anmerkung, erst unterhalb von 0,5 mmol/l oder unterhalb von 0,65 mmol/L Mg im Serum sei ein Mg-Mangel behandlungsbedürftig (Arzneimittelkommisssion 2003), während andere Autoren als untere Grenze wenigstens schon 0,75 mmol/L (Dörner 2000) oder 0,8 mmol/L (Spätling et al. 2000) angeben und die Selbsthilfeorganisation Mineralimbalancen die Auffassung vertritt, daß bei betroffenen Patienten der Spiegel auf >0,9 mmol/L anzuheben sei (Liebscher und Liebscher 2000a, 2000b).

Da in der alltäglichen Praxis den Referenzbereichen der Labore immer größte Beachtung geschenkt wird, werden Patienten mit einer Magnesiummangelsymptomatik eher "gesund erklärt" als behandelt (Liebscher und Liebscher 2002, 2003). Diese Praxis hat dazu geführt, dass den graduellen Unterschieden des Magnesiummangels zwischen "gesundem Zustand" und "extremem Mangel" bis heute zu wenig Aufmerksamkeit zukommt; zurecht werden die graduellen Unterschiede durch den Begriff "latente Tetanie" umschrieben.

Wenn im Kindesalter bei Symptomen wie unklare Oberbauchbeschwerden, Kopfschmerzen, Konzentrationsschwäche, Unruhe bis hin zu einer ADHS-Symptomatik auch die Magnesiummangeltetanie differentialdiagnostisch abgeklärt würde, wären die Chancen einer frühzeitigen Erkennung dieser Erkrankung größer. Für die gegenwärtige Situation bezeichnend ist, daß die ersten Beschwerden zum Zeitpunkt der Diagnosestellung im Erwachsenenalter bereits bis zu 20 Jahre zurückliegen. Insofern handelt es sich bei der Magnesiummangeltetanie streng genommen nicht um eine späte Form der Magnesiumverlusterkrankungen, sondern nur um eine spät erkannte Form.

Von mehr als 90 Probanden (Fauk 2004) werden jetzt genetische Untersuchungen an der Universität Marburg durchgeführt. Diese Analysen werden den genetischen Nachweis auf der Basis bereits bekannter Genorte unter Umständen ermöglichen (Schlingmann et al. 2004). Aber auch die Identifizierung zusätzlicher Genorte ist zu erwarten - insbesondere könnte dies weitere intestinal-bedingte Transportdefekte betreffen (Schlingmann et al. 2002) oder die Identifizierung kombinierter Transportdefekte (Aries et al. 2000).

Zusammenfassung

Es war die gereifte wissenschaftliche Überzeugung von Fehlinger (1991), dass die sog. latente Tetanie bzw. die Magnesiummangeltetanie des Erwachsenen hereditär bedingt ist.
Patienten mit einer diagnostizierten "Magnesiummangeltetanie" leiden an einem nachgewiesenen Magnesiummangel, der auf einer Magnesiumverlusterkrankung beruht, die angeboren ist.
Die Diskussion zur sog. "Ausnahmeliste" hinsichtlich Magnesium führt dazu, dass endlich der Familienanamnese und der zukünftig ggf. erforderlichen Mitbehandlung von Angehörigen jetzt mehr Aufmerksamkeit geschenkt wird und genetische Untersuchungen zu dieser Patientengruppe begonnen wurden.

Literatur

1. Ausnahmekatalog (2004): Banz Nr. 77, 8905
2. Aries, P.M. et al. (2000): Dtsch. Med. Wschr. 125 970 - 972
3. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (2003): Arzneimittelverordnungen, Deutscher Ärzte-Verlag, Köln, 20. Auflage, 742 - 743
4. Classen et al. (1986): Magnes. Bulletin. 8 127 - 135
   
5. Dörner, K. (2000): In: L. Thomas (Hrsg.): Labor und Diagnose, TH-Books Verlagsges.
   mbH, Frankfurt/Main, 5. erweiterte Auflage, 348 - 350
6. Durlach, J. (1992): Magnesium in der klinischen Praxis, Fischer-Verlag, Jena & Stuttgart
7. Fauk, D. (2004): Persönliche Mitteilung
8. Fehlinger, R. (1990a): Magnes. Bulletin 13 53 - 57
9. Fehlinger, R. (1991b): Das tetanische Syndrom, Verla-Pharm, Tutzing
10. Holtmeier, H.J. (1968): In: L. Heilmeyer und H.J. Holtmeier (Hrsg.), Ernährungswissenschaften, Thieme-Verlag, Stuttgart, 111 - 151
11. Liebscher, D.H., Fauk, D.: Magnes. Bulletin 22, 100 - 102
12. Liebscher, D.H., Liebscher, D.E. (2000a): Abstracts IX. Int. Magnes. Sympos., Vichy
13. Liebscher, D.-H., D.-E. Liebscher (2000b): 20. Arbeitstagung Mengen- und Spurenelemente, Jena, 661 - 667
14. Liebscher, D.-H., D.-E. Liebscher (2002): 21. Arbeitstagung Mengen- und Spurenelemente, Jena, 1309 - 1316
15. Liebscher, D.H., Liebscher, D.E. (2003): Abstracts X. Int. Magnes. Sympos., Cairns, 64
    Richter-Reichhelm, M. (2004): Persönliche Mitteilung
16. Schlingmann, K.P. et al. (2002): Nature Genetics 31 166 - 170
17. Schlingmann, K.P. et al. (2004): Pediatr. Nephrology 19 13 - 25
18. Skyberg, D. et al. (1968): Scand. J. Clin. Lab. Invest. 21 356 - 363
19. Spätling, L. et al. (2000): MMW - Fortschr. Med. 142 441 - 442
20. Weber, St., Konrad, M. (2002): Dt. Ärzteblatt 99 1023 - 1028

Zum individuellen Bedarf an essentiellen Stoffen - am Beispiel des Magnesiums

Zur Unterbewertung des Magnesiums

Obwohl Magnesium als essentieller Mineralstoff spätestens bekannt ist seit den Experimenten zum akuten Magnesiummangel an der Ratte (Kruse et al. 1932), d.h. seit über 70 Jahren, ist es immer noch ein "vergessenes Mineral" (Elin 1994, Khalil 1999):

• Magnesium wird im medizinischen Alltag bis jetzt nicht routinemäßig im Serum bestimmt.
• Als objektiver Indikator gilt erst eine Hypomagnesiämie unterhalb 0,5 mmol/L (Kingston et al. 1986), der Referenzbereich wird häufig viel zu breit angegeben, z.B. 0,65 - 1,0 mmol/L (Dörner 2000).
• Es herrscht die überwiegende Meinung vor, daß ein Magnesiummangel beim Menschen nur sehr selten vorkommt (Arzneimittelkommission 2000). Nur wenige widersprechen dieser Auffassung.

Von Ehrlich (1997) hat sein Patientengut diesbezüglich untersucht und in mehr als 10% der Fälle einen Magnesiummangel in der internistischen Praxis objektiv feststellen können. Mehr als 10% ist häufig!
In der Selbsthilfeorganisation Mineralimbalancen sind u.a. Patienten organisiert, die bereits jahrelang - und auch lebenslang - Magnesium in hohen oralen Dosen (600 - 1200 mg Magnesium / Tag) zu sich nehmen müssen, um ihre klinischen Beschwerden zu beherrschen (Fehlinger 1991a, 1991b, Liebscher und Liebscher 2000). Diese Tatsache wird aber kaum beachtet, sie ist noch kein allgemeines medizinisches Wissen und erst recht nicht Wissen in der Bevölkerung. Stattdessen gilt Magnesium als umstrittenes Mineral (Schwabe 2001).

Aus diesem Grund herrscht die Meinung vor, daß eine tägliche Aufnahme von 300 - 400 mg Magnesium pro Tag den durchschnittlichen Bedarf deckt, sofern ein Mangel nicht festgestellt wurde.

• Wer stellt aber einen Mangel fest, wenn das objektive Kriterium nicht bestimmt wird und ein Arzt die Symptomatik nicht entsprechend diagnostiziert.
• Welcher Laie ist in der Lage, die klinische, durchaus unterschiedliche Symptomatik eines Magnesiummangels selbst zu diagnostizieren (Schmidt 1997). So gut wie niemand.
• Im Gegenteil, selbst diagnostizierte Magnesiummangelpatienten laufen immer Gefahr, daß der Mangel ihnen ausgeredet wird.

Der individuelle Bedarf wird nicht berücksichtigt. Es ist deshalb zu bezweifeln, daß nur gesunde Menschen in die Ernährungsuntersuchungen zum täglichen Bedarf (Wangemann et al. 1995) einbezogen wurden. Daraus resultieren aus unserer Sicht zwangsläufig zu niedrige Ernährungsempfehlungen für die Magnesiumaufnahme.

Aus unseren Beobachtungen leiten wir folgende Hypothese für die erforderliche tägliche Magnesiumaufnahme ab:
Gruppe A - 0,1% der Bevölkerung benötigen sehr hohe zusätzliche Mengen (z.B. 900 -1200 mg / Tag)
Gruppe B - 1% der Bevölkerung benötigt hohe zusätzliche Mengen (z.B. 600 - 900 mg / Tag)
Gruppe C - 10% der Bevölkerung benötigen eine zusätzliche Menge (z.B. 300 - 600 mg / Tag)
Gruppe D - 50% der Bevölkerung können ihre Leistungsfähigkeit mit einer zusätzlichen Menge von 300 mg Magnesium steigern.
Der individuelle Bedarf der angeführten einzelnen Gruppen kann sich unter Streßbedingungen noch weiter erhöhen.

Der individuelle Bedarf ist also in vielen Fällen höher als die durchschnittlichen Empfehlungen
besagen.
Aber auf allen Nahrungsergänzungsmitteln mit einer einzelnen Magnesiummenge von 300 - 400 mg wird erklärt: "Diese Menge deckt ihren täglichen Bedarf." Niemand denkt beim Lesen dieser Information an Ausnahmen und deren Häufigkeiten.

Die Arzneimittel-Indikationen aller oralen Magnesiumpräparate wurden von der Oberbehörde in Deutschland reduziert auf einen nachgewiesenen Magnesiummangel, wenn er Ursache für Störungen der Muskeltätigkeit (neuromuskuläre Störungen, Wadenkrämpfe) ist. Jeder Laie wird damit von einer Selbsthilfe bzw. Selbstmedikation in der erforderlichen Höhe abgehalten, denn es wurde ja bei ihm (ärztlicherseits) noch nichts nachgewiesen.
Und Störungen der Muskeltätigkeit - wer denkt bei diesem Begriff an schwere, immer wiederkehrende Kopfschmerzen oder Migräne, an Spasmen der Gefäße, an Schmerzen, an depressive Phasen, Streßsymptomatik, an innere Unruhe, an Schlaflosigkeit, an Lärmempfindlichkeit etc. - kein Laie - kaum ein Arzt. Zusätzlich orientiert auch die Dosierungsanleitung wiederum nur auf niedrige Mengen: "Sie sollten 1x täglich den Inhalt (300 mg) ... zu sich nehmen."

Es ist deshalb schon ein bedeutender Fortschritt, wenn die Deutsche Migräne- und Kopfschmerz- gesellschaft nunmehr Magnesium (2 x 300 mg / Tag) als Mittel der 2. Wahl zur Prophylaxe und Therapie der Migräne bezeichnet und auch manchmal erklärt, daß bereits Magnesium erstaunlich oft hilft (DMKG 2002; Haag 2001).

Dabei ist Magnesium für Magnesiummangelpatienten bzw. -personen das Mittel der 1. Wahl - kausal wirksam und so gut wie ohne Nebenwirkungen.

Zusammenfassend ergibt sich, daß die Gegenwart von einer vorherrschenden Unterbewertung des Magnesiums geprägt ist. Um dies zu ändern, bedarf es einer Neubewertung der Bedeutung des Magnesiums im besonderen, aber auch der essentiellen Stoffe und ihres individuellen Bedarfs im allgemeinen.

Zur Neubewertung der essentiellen Stoffe und ihres individuellen Bedarfs

In der Prophylaxe und Therapie (einschließlich Selbstmedikation) muß den essentiellen Stoffen Vorrang vor den körperfremden Stoffen beim Erhalt der menschlichen Gesundheit eingeräumt werden - und dies aus mehreren Gründen:

Essentielle Stoffe sind kausal wirksam und mindestens im Bereich des individuellen Erfordernisses nebenwirkungsarm. Die Gefahr iatrogener Schädigungen ist bei essentiellen Stoffen geringer als bei körperfremden Stoffen. Die therapeutische Breite essentieller Stoffe ist im wesentlichen groß (s. NOAEL-Werte) (Großklaus 2000).
Essentielle Stoffe haben im wesentlichen den Vorzug, einer Regulation zu unterliegen, sowohl bei der enteralen Aufnahme als auch bei der Ausscheidung über die Niere. Diese Regulation schützt vor einer Übersättigung (vor Überdosisierung und Vergiftung) des Systems. Das Risiko von essentiellen Stoffen ist damit grundsätzlich geringer als das Risiko von körperfremden Arzneistoffen.
Kausalität, Regulation und therapeutische Breite essentieller Stoffe sollte bei jeder Nutzen-Risiko-Abwägung im Vergleich zu einer Therapie mit Fremdstoffen berücksichtigt werden. Aus diesen Gründen müßten essentielle Stoffe grundsätzlich Mittel der 1. Wahl sein.

Die Höhe des Bedarfs essentieller Stoffe ist spätestens beim Auftreten von Beschwerden individuell festzustellen, denn die körpereigene Regulation ist genetisch determiniert. Phänotypen mit differenzierter Merkmalsausprägung führen zwangsläufig zu einem individuell unterschiedlichen Bedarf. Dies gilt um so mehr, je zahlreicher die genetisch bedingten Regulationsfaktoren für einen essentiellen Stoff sind.
Im Fall des Magnesiums wurde die genetische Vielfalt kürzlich übersichtlich dargestellt (Weber Konrad). Diese genetische Variabilität erklärt auf einfache Weise die Ursache für die eingangs genannte Hypothese zur Existenz von verschiedenen Bedarfsgruppen der Bevölkerung im Fall des Magnesiums.

Weitere Überlegungen, die mehr Berücksichtigung finden sollten

Trotz der seit über 50 Jahren steigenden und heute schon überwältigenden Anzahl neuer synthetischer Arzneimittel ist zu verzeichnen, daß der Gesundheitszustand der Bevölkerung anhand der Verbreitung der Volkskrankheiten sich nicht entscheidend bessert, sondern mit weiterer Zunahme zu rechnen ist.
Mindestens eine Ursache für diese Entwicklung ist die Unterbewertung essentieller Stoffe und die Unterbewertung des individuellen Bedarfs.

Gravierend ist auch, daß der Mensch seine genetisch determinierte theoretische Lebenserwartung, die seit über 10.000 Jahren bereits bei etwa 120 - 150 Jahren liegt, nicht annähernd erreicht.
Stattdessen liegt die durchschnittliche Lebenserwartung nur bei 75 - 82 Jahren (Schwartz und Seidler 1996). Auch hierbei ist mindestens eine Ursache die Unterbewertung essentieller Stoffe und des individuellen Bedarfs an diesen essentiellen Stoffen. Der Zuwachs an Überlebenszeit bzw. die Verlängerung der durchschnittlichen Lebenserwartung wird bisher kaum als Kriterium für die Beurteilung der Erfolge von Ernährung, Prophylaxe und Therapie berücksichtigt. Vor kurzer Zeit wurde aber bereits darauf hingewiesen, daß dieses Kriterium (Zuwachs an Überlebenszeit) in klinischen Studien berücksichtigt werden sollte (Diener 1999).

In den seltensten Fällen werden zur Bewertung von körperfremden Wirkstoffen Vergleiche mit den natürlichen wirkungsanalogen Stoffen vorgenommen: z.B.

• Wirkstoffe aus der Gruppe der Calciumantagonisten im Vergleich zum physiologischen Calciumantagonisten (Magnesium)
• Wirkstoffe aus der Gruppe der NMDA-Rezeptorblocker im Vergleich zum physiologischen NMDA-Antagonisten (Magnesium).

Auch bei den Therapieversuchen werden die synthetischen Stoffe nicht mit den natürlichen Stoffen verglichen, z.B. dürften Calciumblocker und NMDA-Inhibitoren nicht ohne vorausgegangenen Therapieversuch mit den physiologischen, natürlich vorkommenden Stoffen eingesetzt werden - d.h. in unserem Beispiel nicht ohne Therapieversuch mit dem essentiellen Mineralstoff Magnesium.

Ähnliches gilt bei der symptomatischen Behandlung von denjenigen Krankheitszeichen, die auch auf einer unzureichenden Versorgung mit essentiellen Stoffen beruhen könnten. Es werden häufig sofort symptomatisch wirksame Mittel eingesetzt, ohne eine ursächlich mögliche Unterversorgung bzw. einen Mangel an essentiellen Stoffen vorher auszuschließen.
Die Differentialdiagnostik vieler Erkrankungen, auf die Magnesium zumindest Einfluß ausübt,
berücksichtigt nicht den vorausgehenden Ausschluß eines Magnesiummangels. Auf diese Weise wird Magnesium als Mittel der 2. Wahl (DMKG 2002) eingestuft, statt es in diesen Fällen als Mittel der 1. Wahl vor den synthetischen Wirkstoffen einzusetzen.

Die Forderung nach EBM (evidence-based medicine) und nach klinischen Studien mit höchstem Standard drängt die essentiellen Stoffe sogar in das Abseits. Es ist öffentlich, daß niemand neue Investitionen für Wirkstoffe tätigt, die nicht patentierbar - wie z.B. die essentiellen Stoffe - sind.
Warum werden aber EBM-Kriterien in vollem Umfang an essentielle natürliche Stoffe angelegt? Ihre Wirksamkeit ist bewiesen - der Begriff "essentiell" sagt es aus! Sind also EBM-Kriterien in jedem Fall patientenrelevant (Hope 1999)?

Eine nächste Überlegung betrifft den bedeutenden Unterschied in der Zufuhr essentieller Stoffe vor 10.000 - 40.000 Jahren im Verhältnis zur Gegenwart - bei unveränderter genetischer Konstitution des Menschen seit den Jägern und Sammlern (Milton 2000). So unterscheidet sich das Na/K-Verhältnis drastisch (Eaton et al. 1996). Ähnliches betrifft Magnesium und Calcium. Auch bei den Vitaminen wie z.B. Vitamin K1 gibt es ähnliche Entwicklungen zu ungunsten der Aufnahme dieser essentiellen Stoffe in der Gegenwart.

In Anbetracht der vielfältigen klinischen Auswirkungen des Magnesiummangels (Noronha und Matuschak 2002, Kisters 1998, 2000, Möhnle und Goetz, 2001, Rude 1998, Schuck et al. 1999, Swain und Kaplan-Machlis 1999, Durlach 1992, Classen et al. 1986), die im wesentlichen schon in der 35 Jahre alten Zusammenfassung der Symptomatik und Krankheitsbilder von Holtmeier 1968 beschrieben wurden, sollte dem Ausschluß eines Magnesiummangels bzw. wenn dies nicht eindeutig gelingt, der konsequenten vorrangigen Erstbehandlung mit Magnesium, die entsprechende Wichtung gegeben werden.
Es ist aber leider eher damit zu rechnen, daß ein Arzt sagt: "Mit ihren Schmerzen oder Problemen müssen Sie leben", statt daß an essentielle Stoffe wie Magnesium gedacht wird.

Unverständlich ist es, daß der Gesetzgeber mit Hilfe der sogenannten Positivliste orale Magnesiumpräparate aus der Erstattungsfähigkeit nehmen will. Einzige vorgesehene Ausnahmeindikation ist die iatrogen erzeugte Diurese; das eigenständige Vorkommens eines genetisch-bedingten Magnesiummangels wird dagegen nicht zur Kenntnis genommen.

Aus diesem Grund sind Forschungsarbeiten zu den Initiativen der Selbsthilfe im Gesundheitswesen (Bogetto 2002) oder die Initiativen der Gesellschaft für Magnesiumforschung zur Erhöhung der Referenzwerte für Magnesium (Spätling et al. 2000) für ein neues Verständnis förderlich.

Zusammenfassung

Der individuelle Bedarf an essentiellen Stoffen - im Gegensatz zum durchschnittlichen Bedarf - sollte mehr betrachtet werden. Am Beispiel des Magnesiums wird erläutert, daß einige Bevölkerungsgruppen viel mehr (bis zu 1500 mg / Tag) statt nur die durchschnittliche Bedarfsmenge von 300 - 400 mg Magnesium pro Tag benötigen, um beschwerdearm oder beschwerdefrei zu leben. Magnesium sollte in der Prophylaxe und Therapie als Mittel der 1. Wahl definiert und viel stärker berücksichtigt werden. Die individuellen Erfahrungen der Selbsthilfeorganisation Mineralimbalancen und ihrer Mitglieder, aber auch die wissenschaftlichen Empfehlungen und Berichte der Gesellschaft für Magnesiumforschung müssen mehr Beachtung finden.

Literatur

1. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (Hrsg.) (2000): Magnesiummangel, Hypomagnesiämie. Arzneimittelverordnungen, Deutscher Ärzte-Verlag, Köln, 19. Auflage, 629
2. Borgetto, B. (2002): Selbsthilfe im Gesundheitswesen. Stand der Forschung und Forschungsbedarf. 45 26 - 32
3. Classen, H.G. et al. (1986): Magnesium: Indikationen zur Diagnostik und Therapie in der Humanmedizin. Magnes. Bulletin. 8 127 - 135
4. Diener, H.C. (1999): Sind Prävention und Therapie messbar? Med. Monatsschr. Pharm. 22 257 -258
5. DMKG (Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft) (2002), zitiert in Ärztezeitung v. 17.07.2002
6. Dörner, K. (2000): Magnesium (Mg). In: L. Thomas (Hrsg.): Labor und Diagnose, TH- Books Verlagsges. mbH, Frankfurt/Main, 5. erweiterte Auflage, 348 - 350
7. Durlach, J. (1992): Magnesium in der klinischen Praxis, Fischer-Verlag, Jena und Stuttgart
8. Eaton, S. B. et al. (1996): An evolutionary perspective enhances understanding of human nutrtional requirements. J. nutrition 126 1732 - 1740
9. Elin, R.J. (1994): Magnesium: the fifth but forgotten electrolyte. Am. J. Clin. Path. 102 616-622
10. Fehlinger, R. (1991a): Zur Familiarität des tetanischen Syndroms. Magnes. Bulletin 13 53 - 57
11. Fehlinger, R. (1991b): Das tetanische Syndrom. Verla-Pharm, Tutzing
12. Großklaus, R. (2000): Die Bewertung von Nahrungsergänzungsmitteln aus der Sicht des Lebensmittel- und Bedarfsgegenständegesetzes. Ernährungs-Umschau 47 132 - 141
13. Haag, G. (2001): Apotheken-Umschau v. 16.07.2001
14. Holtmeier, H.J. (1968): In: L. Heilmeyer und H.J. Holtmeier (Hrsg.), Ernährungswissenschaften, Thieme-Verlag, Stuttgart, 111 - 151
15. Hope, T. (1999): Evidenzbasierte Patientenentscheidung. Evidence-Based Med. 74 - 75
16. Khalil, S.I. (1999): Magnesium the forgotten cation. Int. J. Cardiol. 68 133 - 135
17. Kingston, M.E. et. al. (1986): Clinical manifestations of hypomagnesemia. Crit. Care Med. 14 950-954
18. Kisters, K. (1998): Störungen des Magnesiumhaushaltes. Internist 39 815 - 819
19. Kisters, K. (2000): Bedeutung eines intakten Magnesiumhaushaltes. Urologe 39 64-70
20. Kruse, H.D. et al. (1932): Studies on magnesium deficiency in animals. I. Symptomatology resulting from magnesium deprivation. J. Biol. Chem. 96 519 - 539
21. Liebscher, D.-H., D.-E. Liebscher (2000): Magnesiummangel-Tetanie - die übersehene Krankheit. In: 20. Arbeitstagung Mengen- und Spurenelemente, Jena, 661 - 667
22. Milton, K. (2000): Hunter-gatherer diets - a different perspective. Am. J. Clin. Nutr. 71 665 - 667
23. Möhnle, P., A.E. Goetz (2001): Physiologische Effekte, Pharmakologie und Indikationen zur Gabe von Magnesium. Anaesthesist 50, 377-391
24. Noronha, J.L., G.M. Matuschak (2002): Magnesium in critical illness: metabolism, assessment, and treatment. Intensive Care Med. 28 667-679
25. Rude, R.K. (1998): Magnesium Deficiency: A Cause of Heterogenous Disease in Humans. J. Bone Mineral Res. 13 749 - 758
26. Schuck, P. et al. (1999): Migräne und Migräneprophylaxe: die Bedeutung von Magnesium.
    Schw. Med. Wochenschr. 129 63-70
27. Schmidt, J. (1997): Prävention und Therapie von Herz-Kreislauf-Erkrankungen -
    Möglichkeiten der Selbstmedikation. Apotheken-Journal 19 34 - 40
28. Schwabe, U. (2001): Einsparpotentiale. In: Schwabe, U., D. Paffrath (Hrsg.):
    Arzneiverordnungsreport 2001, Springer, Berlin, 729 -769
29. Schwartz, E.W., A. Seidler (1996): Die Entwicklung der Lebenserwartung in Deutschland -
    Überlegungen zu demographischen und medizinischen Einflüssen. Med. Welt 47 533 - 539
30. Spätling, L. et al. (2000): Kardiovaskuläres Risiko korreliert mit Serummagnesium - Empfehlungen zur Diagnostik des Magnesiummangels. MMW - Fortschr. Med. 142 441 - 442
31. Swain, R., B. Kaplan-Machlis (1999): Magnesium for the Next Millennium. South. Med. J. 92 1040 - 1047
32. Von Ehrlich, B. (1997): Magnesiummangelsyndrom in der internistischen Praxis. Magnes. Bulletin 19 29 -30
33. Wangemann, M. et al. (1995): Empfehlungen zur Magnesium-Zufuhr. Magnes. Bulletin 17 79 -85
34. Weber, St., M. Konrad (2002): Angeborene Magnesiumverlusterkrankungen. Dt. Ärzteblatt 99 1023 - 1028

Selbstmedikation mit hochdosiertem Magnesium

Dieser Bericht basiert auf eigenen Erfahrungen und denen zahlreicher Patienten und Betroffenen, die jahrelang fehldiagnostiziert wurden, bis sie glücklicherweise nach einer richtigen Diagnosestellung ihre kausale Magnesiumtherapie erhielten. Dabei möchte ich dankbar hervorheben, daß viele dieser Patienten Herrn Prof. Dr. Roland Fehlinger, einem der Gründungsmitglieder der Selbsthilfeorganisation Mineralimbalancen (1990), diese Wendung ihres Schicksals verdanken. Fehlinger hat sich lange Jahre intensiv mit dem Magnesiummangel - und insbesondere mit der Magnesiummangeltetanie - befaßt [5, 6 , 7, 8 , 9].

Über das Thema zur Selbstmedikation mit hochdosiertem Magnesium bräuchte nicht vorgetragen zu werden, wenn mehrere Voraussetzungen bereits erfüllt wären:

• Alle Ärzte kennen das klinische Bild des Magnesiummangels, beziehen es in die Differentialdiagnose ein und wissen über die Häufigkeit des Vorkommens.
• Über die Wirksamkeit der oralen Magnesiumpräparate bei zahlreichen Indikationen gibt es
• wissenschaftliche Übereinstimmung. Deshalb werden diese Präparate auch in der Positivliste [17] aufgeführt, damit sie verordnungs- und erstattungsfähig bleiben.
• Die kausale Behandlung hat grundsätzlich Vorrang vor symptomatischer Therapie.
• Nicht nur der Eid des Hippokrates von Kos (460 - 377 v.u.Z.), sondern auch seine Intention von der orthomolekularen Medizin wird beachtet: "Laß die Nahrung deine Medizin sein - und Medizin deine Nahrung!"

Aber keine dieser Voraussetzungen ist gegenwärtig zufriedenstellend erfüllt. Deshalb muß ein Betroffener, sofern er informiert ist, zur Selbsthilfe, zur Selbstversorgung bzw. zur Selbstmedikation greifen.
Für die Selbsthilfeorganisation Mineralimbalancen besteht ein Ziel darin, viele Menschen entsprechend aufzuklären und zum eigenen Handeln zu befähigen.
Gleichzeitig sucht die Selbsthilfeorganisation Mineralimbalancen Wissenschaftler, Mediziner und weitere Promotoren, die dieses Anliegen unterstützen.

Auf dem Symposium "Magnesium und Calcium" der Gesellschaft für Mineralstoffe und Spurenelemente e.V. im Jahr 1993 wurde vom damaligen Tagungspräsidenten aufgefordert, wissenschaftliche Meinungen zu einem fruchtbaren Streitgespräch zu bringen [13]. Auch dieser Beitrag soll der zitierten Aufforderung nachkommen.

Zum Magnesiummangelsyndrom

Das medizinische Bild des primären und sekundären Magnesiummangelsyndroms wurde bereits 1968 und danach ausführlich von Holtmeier [14, 15, 16] sowie Durlach [4] in der deutschsprachigen wissenschaftlichen Literatur behandelt. Zur Charakterisierung des medizinischen Bildes sei in diesem Vortrag darauf verwiesen.

Dennoch spielt der Magnesiummangel in den Lehrbüchern der Fachausbildung nur eine sehr, sehr untergeordnete Rolle - und das, obwohl national [18, 20] und international [22] immer wieder aktuelle Übersichtsarbeiten veröffentlicht werden.

Auch der Laie kann sich unter Magnesiummangel nur wenig vorstellen, solange bei hochdosierten Magnesium-haltigen Monopräparaten die zugelassene Indikation restriktiv verengt wird und lediglich lautet [21]:
"Nachgewiesener Magnesiummangel, wenn er Ursache für Störungen der Muskeltätigkeit (neuromuskuläre Störungen, Wadenrämpfe) ist.".
Manchmal ist die Verzehrempfehlung von Nahrungsergänzungsmitteln informativer [3].

Noch seltener erhält der aufmerksame Laie konkrete Hinweise auf eine Hochdosisprophylaxe; z.B. wurde der Präsident der Deutschen Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft kürzlich wie folgt zitiert: Zur Vorbeugung (Migräne) empfiehlt Prof. Gunther Haag seinen Patienten neben rezeptpflichtigen Medikamenten auch ein ganz simples Mineralstoffpräparat: "Untersuchungen haben gezeigt, daß man durch tägliche Einnahme von mindestens 600 mg Magnesium Migräneattacken in vielen Fällen erfolgreich vorbeugen kann." [12].

Anlässe für eine Hochdosis-Selbstmedikation mit Magnesium

Auf der Grundlage der überwiegend herrschenden wissenschaftlichen Meinung oder der populärwissenschaftlichen Darstellung in der Laienpresse werden nur wenige Personen auf die Idee kommen, sich selbst hochdosiert mit oralem Magnesium zu versorgen. Aber Ausnahmen bestätigen die Regel [26].

Außerdem lauten die Dosierempfehlungen häufig sehr einschränkend z.B. wie folgt: "Sie sollten 1x täglich den Inhalt eines Briefchens (entsprechend 300 mg Magnesium) ... trinken." [21]. Selten lautet eine Verzehrempfehlung z.B. auf: "1-2mal täglich einen Portionsbeutel (entsprechend 300-600 mg Magnesium) ... trinken." [3].

Eine Hochdosis-Selbstmedikation mit Magnesium setzt deshalb voraus, daß man sich sehr ausführlich über die Thematik informiert - oder in persönlichen Gesprächen ausführlich informiert wird - oder Erlebnisse hat, die einen so erschüttern, daß ein Umdenken einsetzt.

Beispiele für eine Hochdosis-Selbstmedikation mit Magnesium

Beispiel 1 - Der aufgeklärte Betroffene

Aufgrund eines akuten Bluthochdrucks (RR > 170 / 120) infolge eines Ereignisses mit erheblichem psychischen Streß wurde von einem Betroffenen, geb. 1945 und damals 52jährig, nach ausführlichem Studium der wissenschaftlichen Literatur begonnen, 2 - 3x täglich je 2 Brausetabletten Magnesiumcarbonat (entsprechend 600 - 900 mg Magnesium pro Tag) zu sich zu nehmen.

Überraschenderweise besserten sich dabei kurzfristig folgende Probleme, die vorher mit freiverkäuflichen apothekenpflichtigen Schmerzmitteln behandelt wurden oder unbeachtet blieben:

• Häufige quälende Hinterkopfschmerzen, tagsüber in Streßsituationen, aber auch nachts gegen 3 bis 4 Uhr, die früher immer mit Schmerzmitteln selbst behandelt wurden, sind völlig verschwunden.
• Während es früher üblich war, nach 3-4 Stunden wieder aufzuwachen, nicht wieder einzuschlafen oder sich schweißnaß im Bett zu wälzen oder nur noch schlecht zu träumen, ist es jetzt möglich, länger zu schlafen oder nach 3-4 Stunden kurzzeitigem Aufwachen, zumindest wieder einzuschlafen. Insbesondere ist dabei eine Einnahme von je 300 mg Magnesium vor dem Schlafengehen und in der Nacht erfolgreich.
  
• Gelegentliches Lidzucken, welches selbst als unangenehm empfunden wurde, kommt nicht mehr vor.
  
• Seltene, sehr schmerzhafte Kaumuskelkrämpfe sind ebenfalls verschwunden.
  
• Frühere Wadenmuskelkrämpfe treten nur noch selten auf.
  
• Das Schwitzen in Streß-Situationen hat sich wesentlich gebessert.
  
• Nach mehr als 40 Jahren Fingernägel-Kauen ist auch dieses Problem völlig gelöst.
  
• Die früher vorherrschende innere Unruhe hat sich wesentlich gebessert.
  
• Schließlich hat sich nach einem längeren Zeitraum auch der Bluthochdruck normalisiert (RR <>

Seit über 4 Jahren werden keine Schmerzmittel oder anderen Arzneimittel - außer weiteren Mineralstoffen, Spurenelementen und Vitaminen - eingenommen. In Streßzeiten wird die Dosis auf bis zu 1200 mg Magnesium erhöht. Zwischenzeitlich bestätigte ein Facharzt für Neurologie den klinischen Magnesiummangel bei diesem Betroffenen. Der Magnesium-Serumwert befindet sich jetzt im oberen Normbereich und wird jährlich kontrolliert.

Beispiel 2 - Der arzthörige, ältere Patient

Der Hausarzt einer Patientin, geb. 1914, war informiert, daß ihre Tochter und deren Kinder (Tochter und Sohn bzw. Enkel) an einem familiären Magnesiummangel litten. Dennoch erhielt diese ältere Patientin nur selten Magnesium verschrieben, obwohl sie viele klinische Symptome eines Magnesiummangels jahrzehntelang zeigte. Nur die Tochter wies immer wieder auf die Bedeutung des Magnesiums hin und brachte entsprechende Präparate mit, die sporadisch von der Patientin eingenommen wurden.

Aufgrund einer akuten Bronchitis wurde die Patientin 1997 in ein akademisches Lehrkrankenhaus eingeliefert. Nachdem das Krankenhaus über die familiäre Magnesiummangeltetanie informiert und die Bitte geäußert wurde, das mitgebrachte Magnesium hochdosiert weiterzuverabreichen, wurde zunächst eine halbe Woche Magnesium gegeben; auf einer nachfolgenden Station wurde das Magnesium dagegen - über den Kopf der Patientin hinweg - abgesetzt. Die Patientin wurde entsprechend gestellter Diagnosen (Bronchitis, Hypertonie und Diabetes mellitus Typ II) standardgemäß behandelt, allerdings verschlechterte sich ihr Allgemeinzustand ohne Magnesium erheblich. Innerhalb von 8 Tagen wurde die Patientin schwerkrank, depressiv und lebensmüde.

Nach der Entlassung im schlechten Zustand wurde eine konsequente hochdosierte Magnesiumbehandlung (900 - 1200 mg Magnesium täglich) auf Drängen der Familie begonnen und diese später durch eine neue Hausärztin und einen Neurologen fortgeführt.

Dieser Fall wurde von Liebscher und Fauk [19] zwischenzeitlich beschrieben und von v.Ehrlich [25], der früher bereits auf die Häufigkeit des Magnesiummangels hingewiesen hat [24], kommentiert. Jetzt nach 4 Jahren benötigt die Patientin keine weiteren Arzneimittel - außer Magnesium, Calcium und Vitamin D.

Beispiel 3 - Der aufgeklärte, aber eingeschüchterte Patient

Eine resolute Patientin mittleren Alters, die über ihren Magnesiummangel ärztlicherseits aufgeklärt war und die regelmäßig hochdosiertes Magnesium einnahm, mußte sich einem Krankenhausaufenthalt unterziehen. Dort wurde ihr massiv bedeutet, daß sie keinen Magnesiummangel habe und deshalb auch kein Magnesium benötige.

Diese Patientin wagte nicht zu widersprechen und entschied sich, ohne Magnesium den Aufenthalt im Krankenhaus zu überstehen und dabei auch starke körperliche Beschwerden in Kauf zu nehmen.

Diese 3 Beispiele zeigen, daß es Betroffenen sehr schwer gemacht wird, sich mit Magnesium selbst zu helfen. Es sei denn, die Betroffenen eignen sich das entsprechende Spezialwissen selbständig an, sind selbstbewußt und in erworbener kritischer Distanz zu Vertretern der abratenden Ärzteschaft.

Wer sollte, wer kann also die Betroffenen aufklären?

Zunächst ist jeder Betroffene mit seinen langjährigen, z.T. traurigen Erlebnissen selbst gefordert, das unter schwierigen Umständen erworbene Wissen weiterzugeben. Insbesondere sollten selbst betroffene Ärzte, Wissenschaftler und Lehrer die Verpflichtung sehen, aufklärend zu wirken!

Unter der Berücksichtigung, daß genetisch bedingter Magnesiummangel so früh wie möglich entdeckt und behandelt werden sollte, sind betroffene und aufgeklärte Lehrer aufgerufen, bereits in der Schule auf Kinder mit Verdachtssymptomen zu achten.

Beispiel 4 - Die Schüler

Kinder stehen häufig unter schulischem Streß. Lehrer, die selbst an einer Magnesiummangeltetanie leiden, beobachten aufmerksamer als andere verschiedene Zeichen der Unkonzentriertheit, des Aufmerksamkeitsdefizits, der Schreibkrämpfe, des Unwohlseins nach körperlichen Anstrengungen (insbesondere nach dem Sportunterricht) einschließlich Bauchschmerzen und "weichen Beinen" (Kollaps), die ihre Ursache in einem Magnesiummangel haben könnten.

Obwohl viele Eltern und Schüler auf entsprechende Hinweise zur Gesundheit bzw. zu den Beschwerden wenig reagieren, so erproben doch mehrere Eltern und Schüler hochdosierte Magnesium-Nahrungsergänzungsmittel (z.B. 4 x 150 mg Magnesium täglich). Diese berichten in einigen Fällen über Verbesserungen der Situation.

Allen 4 Beispielen ist gemeinsam, daß die Anstöße zur zusätzlichen Magnesiumaufnahme leider nicht von den behandelnden Ärzten der betroffenen Personen kamen. Im Beispiel 2 wurde sogar gezeigt, daß selbst bei Vorliegen eines familären Magnesiummangels in der betroffenen Familie - nur aufgrund eines Serummagnesiumspiegels im Normbereich und einer üblichen Andersdeutung der klinischen Symptomatik - dem Patienten Magnesium in Kliniken ausgeredet wird.

Fehlinger [9] hat seine Patienten direkt darauf hingewiesen, daß sie selbst am besten wissen, wieviel Magnesium sie am Tag benötigen, und er meinte damit hohe Dosen von Magnesium. Indirekt hat er damit zur Selbstmedikation bzw. Selbstdosierung nach jeweiligem Befinden aufgefordert.

Magnesium - Arzneimittel oder Nahrungsergänzungsmittel oder Mineralwasser?

Zur Unterscheidung von Arzneimitteln und Nahrungsergänzungsmitteln hat Stelz [23] ausgeführt, daß aufgrund der Gesetzeslage in Deutschland kein Produkt gleichzeitig Lebensmittel und Arzneimittel sein kann.

Bezüglich der Wirkung der Magnesiumsalze spielt es für aufgeklärte Betroffene gewöhnlich keine Rolle, ob sie zur Verbesserung ihrer Magnesium-Versorgung ein Magnesium-Produkt, das z.B. 300 mg Magnesium in abgepackter Form enthält, als Nahrungsergänzungsmittel (NEM) oder als Arzneimittel (AM) zu sich nehmen.

Relevante Unterschiede aus Sicht der Betroffenen ergeben sich dagegen bei den Kosten. 20 x 150 mg Tabletten - als Nahrungsergänzungsmittel - sind in vielen Supermärkten von verschiedenen Anbietern für 1,29 DM zu erhalten. Bei 600 mg Tagesmenge ergeben sich damit 0,26 DM Tagesdosis- bzw. Verzehrkosten.
Eine vergleichbare Menge (600 mg Magnesium) eines Arzneimittels kostet selbst bei der Verwendung von sog. N3-Packungen mehr als 1 DM.

Wichtige qualitativen Unterschiede (z.B. Bioverfügbarkeit) [10] der entsprechenden NEM und AM werden vom Betroffenen jedoch kaum berücksichtigt, da entsprechende Untersuchungen zu wenig bekannt gemacht und für NEM auch nicht gefordert werden.
Weiterhin unterscheiden sich die einzelnen Produkte erheblich im Geschmack und im Aussehen, so daß Ästhetik und Magenverträglichkeit für die individuelle Auswahl eine ganz erhebliche Rolle spielen.

Auch bei der häufig zitierten Magnesium-Nebenwirkung hinsichtlich weicher Stühle, oft fälschlich und abschreckend als Durchfall bezeichnet, unterscheiden sich die genannten Produkte - NEM und AM - qualitativ und quantitativ beachtlich, im wesentlichen aufgrund ihres unterschiedlichen Gehaltes an Hilfsstoffen bzw. weiteren Zutaten.

Auf seltene Mineralwässer, die relativ hochkonzentriert Magnesiumionen enthalten, z. B. die Nürburg-Quelle (Daun/Eifel) mit 337 mg Magnesium / Liter, die aufgrund des Über-den-Tag-Trinkens besonders verträglich sind, wird kaum hingewiesen; vielleicht auch deshalb, weil diese Mineralwasser in Deutschland leider nicht weit verbreitet sind.

Eine besonders wichtige Gemeinsamkeit aller Magnesium-Produkte, ob NEM oder AM, besteht darin, daß der Mineralstoff Magnesium durch ein evolutionär entwickeltes hocheffektives Regulationssystem des Körpers, d.h. bei der Absorption im Darm und bei der Reabsorption in der Niere, in einer Homöostase gehalten wird, die den Körperbestand von etwa 24 - 30 g Magnesium garantiert. Im Gegensatz zu allen Arzneimitteln, die auf Fremdstoffen beruhen und für die der Körper im wesentlichen kein spezifisches Regulationssystem entwickelt hat, wird Magnesium durch die beschriebene körpereigene Regulation zu einem der sichersten (unbedenklichsten) Stoffe bei oraler Einnahme.
Die Absorption und die Rückresorption von Magnesium verringert sich stark bei einem oralen Überangebot von Magnesium. Umgekehrt steigt die Absorption und die Rückresorption von Magnesium bei mangelhafter Magnesiumzufuhr.
Eine Zurückhaltung gegenüber oraler Selbstmedikation oder Selbstversorgung mit Magnesium ist damit viel weniger angebracht im Vergleich mit einer zu empfehlenden Zurückhaltung gegenüber Stoffen, die nicht körpereigen sind.
Magnesium ist in beiden Fällen - als NEM und AM - ein essentieller Stoff, der für den Menschen Nahrung und Arzneimittel zugleich ist, exakt wie es Hippokrates von Kos mehr als 2000 Jahre zurück bereits als Maxime forderte.

Magnesium - Kausale Wirksamkeit mit Vorrang

Magnesium kommt in allen Zellen vor und ist u.a. im Energiestoffwechsel jeder Zelle unentbehrlich [15]. Es handelt sich um kausale Beziehungen, wenn infolge des Magnesiummangels die Leistungsfähigkeit des Organismus sinkt.
Deshalb kann nur gelten: Ein klinisch feststellbarer Magnesiummangel muß kausal mit Magnesium behandelt werden. Alles andere rückt in die Nähe eines Kunstfehlers.

In den Fällen, wo sekundärer Magnesiummangel vorliegt, z.B. infolge der Anwendung bestimmter Arzneimittel (z.B. Diuretika, Aminoglykosid-Antibiotika oder Antineoplastische Arzneimittel), ist eine ärztlicherseits eingeleitete Magnesium-Substitution zu erwarten, da es sich um gut bekannte Wechselwirkungen handelt.

In den Fällen, wo ein primärer Magnesiummangel möglicherweise vorliegt, also alimentär oder genetisch bedingt ist, wird ein informierter Betroffener sicherlich bei bestimmten Zeichen der verminderten Leistungsfähigkeit oder des Krankseins auch allein an Magnesium denken und beginnen, sich selbst zu versorgen, bis zu dem Zeitpunkt, wo ein Arzt bereit ist, den Betroffenen entsprechend zu unterstützen.

Magnesium und die Positivliste

Der gegenwärtig in der Anhörung befindliche Vorentwurf zur Positivliste für verordnungsfähige Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) [17] sieht gegenwärtig vor, daß orale Magnesiumpräparate (mit mindestens 5 mmol Magnesium pro abgeteilte Arzneiform) nur im Fall von Magnesiummangel infolge hoch dosierter Diuretikatherapie mit Schleifendiuretika in der GKV verordnungs- bzw. erstattungsfähig bleiben. Selbst die stark eingegrenzte Indikation zugelassener Magnesiumpräparate: "Nachgewiesener Magnesiummangel, wenn er Ursache für Störungen der Muskeltätigkeit (neuromuskuläre Störungen, Wadenkrämpfe) ist.", fand keinen Eingang in den Vorentwurf. In der Begründung heißt es in diesem Vorentwurf: "Neben einer ausreichend magnesiumhaltigen Kost sind im allgemeinen zusätzliche Medikamente nicht erforderlich.", d.h., nur ein bestimmter iatrogen-verursachter Magnesiummangel wird erstattungsfähig kausal therapiert werden.

Es droht als Konsequenz, daß selbst bei ärztlicherseits nachgewiesenem klinischen Magnesiummangel den betroffenen Patienten zugemutet wird, ihre notwendige und ausreichende Magnesiumversorgung nur durch Selbstmedikation oder Nahrungsergänzungsmittel aufrechtzuerhalten.
Gleichzeitig wird damit einer kausalen Therapiemöglichkeit eine grundlegende Absage erteilt.
Da die Positivliste für Arzneimittel insbesondere auf der sogenannten nachgewiesenen Wirksamkeit nach den Kriterien der "Evidence-based medicine" beruhen soll, kommt mit dem jetzigen Listenvorschlag in fataler Weise zweierlei zum Ausdruck, daß

• Magnesium weitestgehend zu den nicht wirksamen Substanzen gerechnet wird und
• ein Magnesiummangel angeblich so gut wie nicht vorkommt bzw. allein durch Ernährung beherrscht werden kann.

Beide Annahmen gehen fehl. Ursachen für das Dilemma ergeben sich

• aus der fehlenden Forderung nach Einhaltung eines höheren Magnesium-Referenzbereiches (z.B. 0,9 - 1,2 mmol Magnesium / L Serum); mit dem gegenwärtigen Referenzbereich [2] werden auch Kranke als gesund eingeordnet
  
• aus dem unzureichenden Wissen, daß Magnesium bei einer Vielzahl von Krankheiten und Symptomen in die Differentialdiagnose einbezogen werden muß; damit wird der Magnesiummangel als mögliche Ursache bisher übersehen
  
• aus dem fehlenden genetischen Wissen, daß bereits mehrere Mutationsorte im Absorptions- und im Rückresorptionsmechanismus bekannt sind und in extremen Fällen Dosierungen bis zu 7 g Magnesium pro Tag beschrieben wurden.
  
• aus dem fehlenden Grundsatz, daß kausale Therapie grundsätzlich Vorrang vor symptomatischer Therapie haben muß; denn im Fall der Möglichkeit kausaler Therapie sind die Nebenwirkungen von nur symptomatisch wirksamen Arzneimitteln in die Nähe einer Körperverletzung zu rücken
  
• aus der Überbetonung von "Evidenced-based medicine" wird auf Experten mit lebenslanger Erfahrung immer weniger gehört
  
• das subjektive Befinden der Betroffenen wird nicht berücksichtigt; der Patient geht unter in der Statisitk.

Magnesium und seine erforderliche Berücksichtigung

Patienten mit unerkanntem Magnesiummangel sind gefährdet, unbehandelt zu bleiben oder nur symptomatisch behandelt zu werden:
Bei zahlreichen Krankheitsbildern sollte in Abhängigkeit vom klinischen Bild ein Magnesiummangel durch Therapieversuch (Selbstmedikation oder Medikation) überprüft, bestätigt oder ausgeschlossen werden. Die meisten der in Frage kommenden Erkrankungen und Erscheinungen wurden bereits 1968 in einer berühmten Abbildung von Holtmeier [14] aufgezählt. Dazu gehören u.a.

• Zerebrale Beschwerden wie Kopfschmerzen und Migräne, Depressionen, Konzentrationsstörungen und Nervosität, Schwäche, Angst und inneres Zittern, Spannungszustände, Tremor, Hyperreflexie, Transitorische ischämische Attacken, Schwindel, Lärm- und Lichtempfindlichkeit
  
• Vaskulär-stenokardische Beschwerden wie Durchblutungsstörungen, Herzrhythmusstörungen, Tachykardien, Stenokardien
• Muskulär-tetanische Beschwerden wie Tetanie mit Pfötchenstellung, Muskelkrämpfe, Parästhesien, Kribblen, Taubheit der Hände und Füße, Hinterkopf-, Nacken- und Schulterschmerzen, Verspannungen, Lidzittern
• Viszerale Beschwerden wie Spincterkrämpfe, Magen-Darm-Krämpfe, Spasmen
  Dysmennorrhoe
• Psychosomatische, Streß-abhängige und vegetativ-dystonische Beschwerden.
• Aber auch bei weiteren Krankheitsbildern wie bei Asthma, Diabetes, Tinnitus, Osteoporose, Schlafstörungen, Bluthochdruck, Frühschwangerschaften, embryonalen Wachstumsverzögerungen, Präeklampsie, Eklampsie und Bluthochdruck sollte ein möglicher Magnesiummangel ausgeschlossen werden.

Die Erfahrungen im Alltag besagen aber, daß Magnesium nicht ausreichend berücksichtigt wird. Fehlinger äußerte sich vor 10 Jahren wie folgt: "Die richtige Diagnose wird auch heute noch leider erst sehr spät gestellt, nicht selten erst nach einer langen Odyssee von Arzt zu Arzt, sehr wahrscheinlich zu einem hohen Prozentsatz niemals." [9].
Die Wahrscheinlichkeit als Hysteriker (bei Hyperventilation) oder als Hypochonder verkannt zu werden ist größer.
Aus der Sicht von Betroffenen ist die Situation nicht befriedigend. Aufgeklärte Betroffene retten sich deshalb durch Selbstversorgung mit Magnesium-Produkten, d.h. mit Arzneimitteln oder Nahrungsergänzungsmitteln.

Magnesium in der Selbstmedikation - der richtige Weg?

Solange Magnesium in der Gesundheitspolitik unzureichend Berücksichtigung findet, solange die Verschreibung von Magnesium restriktiv behandelt wird und die überwiegende Ärzteschaft Magnesiummangel nicht ausreichend würdigt, ist der aufgeklärte Betroffene gezwungen, sich selbst zu helfen. Dies wird aber immer nur eine Notlösung sein. Denn viele Betroffene können sich nicht selbst helfen, werden fehldiagnostiziert und fehlbehandelt.

Der richtige - zumindest der äußerst wünschenswerte - kann nur ein gemeinsamer Weg mit einem begleitenden Arzt sein, der das klinische Magnesiumbild kennt und seine Verschreibungen verteidigt. Nur dieser Weg garantiert auch, daß die wenigen Kontraindikationen rechtzeitig berücksichtigt werden.
Auch aufgrund der Überlegungen zu den kausalen Zusammenhängen sollte eine Selbstmedikation eines Betroffenen eigentlich abgelöst werden durch die Verschreibungen eines behandelnden Arztes. Magnesiummmangel ist eine ernstzunehmende und keine Bagatellerkrankung. Unbeachteter Magnesiummangel hat zahlreiche, z.T. schwerwiegende Konsequenzen.

Ärzte, die diese Betroffenen mit entsprechenden klinischen und Laborkontrollen begleiten und ggf. auch die oralen Magnesiumpräparate selbst verschreiben, werden deshalb gesucht.
Immer wieder erhält die Selbsthilfeorganisation Mineralimbalancen e.V. Hilferufe von Patienten aus ganz Deutschland nach Ärzten, die Ansprechpartner für Betroffene sein könnten. Daß eine Patientin im Rentenalter, die in Nürnberg lebt, von einem Arzt in Berlin betreut werden muß, weil sich in ihrer Umgebung kein Arzt dem Magnesiummangel annehmen will, kann nicht die Lösung sein.

Es ist in diesem Zusammenhang bedauerlich, daß der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen im Rahmen der Arzneimittel-Richtlinien bisher keine verbindliche Therapieempfehlung für die Anwendung von Magnesium abgegeben hat. Die einzige ausführliche Therapieempfehlung stammt von der Gesellschaft für Magnesium-Forschung e.V. [1].

Deshalb werden von wissenschaftlichen Gesellschaften - wie der Gesellschaft für Magnesium-Forschung e.V. und der Gesellschaft für Mineralstoffe und Spurenelemente e.V. - Anstrengungen erhofft, die zur Erhöhung des Stellenwertes von Magnesium für die Prophylaxe und Therapie des Magnesiummangels beitragen [11] und die dadurch die Betroffenen unterstützen.

Deshalb ist es den Veranstaltern sehr zu danken, daß einige Erfahrungen hier berichtet werden konnten.

Zusammenfassung

Aufgrund von eigenen Erfahrungen und denen zahlreicher Patienten wird darauf hingewiesen, daß in der medizinischen Praxis viel zu selten im Zusammenhang mit der Differentialdiagnose an Magnesium gedacht wird. Deshalb ist die Selbstversorgung (Selbstmedikation) mit oralen anorganischen und organischen Magnesiumsalzen eine wichtige Erkenntnis für aufgeklärte und gesundheitsbewußte betroffene Personen. Zahlreiche Beschwerden können damit auf kausale Weise behoben werden. Selbst eine Hochdosis-Selbstmedikation ist nahezu ungefährlich und sollte beim Vorliegen entsprechender Beschwerden erprobt werden.

Literatur

1. Classen, H.G., Achilles, W., Bachem, M.G. et al.: Magnesium: Indikationen zur Diagnostik und Therapie in der Humanmedizin. Magnesium Bull. 8, 127-135 (1986)
2. Dörner, K.: Kap. 10.5 - Magnesium. In: Thomas, L. (Hrsg.): Labor und Diagnose: Indikation und Bewertung von Laborbefunden für die medizinische Diagnostik. TH-Books Verlagsges. mbH, Frankfurt/Main, S. 348-350 (2000).
3. Dr. B. Scheffler Nachf. GmbH&Co.KG: Verzehrempfehlung Additiva Magnesium 300 mg hochdosiert, Bergisch Gladbach, 2000
4. Durlach, J.: Magnesium in der klinischen Praxis. Fischer-Verlag, Jena&Stuttgart, 1992
5. Fehlinger, R.: Magnesium und tetanisches Syndrom. Magnesium Bull. 2, 40-47 (1980)
6. Fehlinger, R. et al. (K.Hecht und K. Seidel): Der Einfluß einer suboptimalen Magnesiumversorgung. In: Anke, M. et al. (Hrsg.): Mengen- und Spurenelemente. Arbeitstagung der Agrarwissenschaftlichen und Chemischen Gesellschaft der DDR 1982. KMU Leipzig, S. 453-461 (1983).
7. Fehlinger, R.: Therapy with magnesium salts in neurological diseases. Magnesium Bull. 12, 35-42 (1990)
8. Fehlinger, R.: Zur Familiarität des tetanischen Syndroms. Magnesium Bull. 13, 53-57 (1991)
9. Fehlinger, R.: Das tetanische Syndrom. Patientenfibel. Verla-Pharm, Eigendruck, 1991.
10. Golf, S.W.: Wirksamkeit verschiedener Magnesiumpräparate. DÄBl. 95, B-436 (1998).
11. Gröber, U.: Magnesium - ein lebenswichtiges Mineral. PTA heute 13, 485-489 (1999).
12. Haag, G.: Magnesium in der Migräneprophylaxe. Zitiert in: Apothekenumschau B vom 16.07.2001, S. 14.
13. Holtmeier, H.J.: Einleitung durch den Tagungspräsidenten. In: H.J. Holtmeier (Hrsg.): Magnesium und Calcium - Analytik, Physiologie, Pathophysiologie und Klinik. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, Stuttgart, S. VI, 1995.
14. Holtmeier, H.J.: Das primäre und das sekundäre Magnesiummangelsyndrom. In: L. Heilmeyer, H.J. Holtmeier: Ernährungswissenschaften. Thieme Verlag, Stuttgart, S. 110-152, 1968.
15. Holtmeier, H.J.: Das Magnesiummangelsyndrom. Hippokrates Verlag, Stuttgart, 1988.
16. Holtmeier, H.J.: Das Magnesiummangelsyndrom beim Menschen. In: H.J. Holtmeier (Hrsg.): Magnesium und Calcium - Analytik, Physiologie, Pathophysiologie und Klinik. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, Stuttgart, S. 3 - 31, 1995.
17. Institut für die Arzneimittelversorgung verordnungsfähiger Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV): Vorentwurf zur Positivliste. Schreiben vom 13. Juli 2001 an Verbände und Organisationen (keine Publikation).
18. Kisters, K.: Störungen des Magnesium-Haushaltes. Internist 39, 815-819 (1998)
19. Liebscher, D.-H., D. Fauk: Fallbericht: Späte hochdosierte orale Magnesiumtherapie bei einer 83-jährigen Frau mit Magnesiummangeltetanie. Magnesium Bull. 22, 100-101 (2000)
20. Mohnle, P., A.E. Goetz: Physiological effects, pharmacology and indications for a dose of magnesium. Anästhesist 50, 377-389 (2001)
21. Protina Pharm. GmbH: Gebrauchsinformation Magnesium Diasporal 300, Ismaning, Stand 01.07.2000
22. Rude, R.K.: Magnesium deficiency: A cause of heterogenous disease in humans. J. Bone Min. Res. 13, 749-758 (1998)
23. Stelz, A.: Mineralstoffsupplemente als Lebensmittel - Zur lebensmittelrechtlichen Beurteilung in Deutschland und der Europäischen Gemeinschaft - Stand Juli 2000. In: Anke, M., R. Müller und U. Schäfer: Mineralstoffe - Mengen-, Spuren- und Ultraspurenelemente in der Prävention. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, Stuttgart, S. 106-111, 2001.
24. Von Ehrlich, B.: Magnesiummangelsyndrom in der internistischen Praxis. Magnesium Bull. 19, 29-30 (1997).
25. Von Ehrlich, B.: Ärztlicher Kommentar zum Fallbericht von Liebscher, D.-H. und D. Fauk: Späte hochdosierte orale Magnesiumtherapie bei einer 83-jährigen Frau mit Magnesiummangeltetanie. Magnesium Bull. 22, 101-102 (2000)
    
26. Worms, G. Magnesiummangel? - Ein Fallbericht. Magnesium Bull. 21, 29 (1999)

Hereditäre Magnesiummangeltetanie - ein übersehenes Krankheitsbild

Magnesium ist ein essentieller Mineralstoff, ohne den Leben nicht existiert. Magnesium ist nicht nur für mehr als 300 Enzyme wichtig, sondern auch für die Membranstabilität. Ohne Mg-ATP fehlt jeglichen Zellen Energie. Es verwundert daher nicht, daß die biochemisch-physiologische und klinische Bedeutung von Magnesium eigentlich umfassend beschrieben ist (Holtmeier 1968, Völger und Mutschler 1991a und 1991b, Durlach 1992, Rude 1998, Kisters 1998, Swain und Kaplan-Machlis 1999, Sanders et al. 1999).

Chronischer latenter Magnesiummangel ist gekennzeichnet durch eine unzureichende Aufnahme (Absorption im Darm) oder unzureichende Retention (Rückresorption in der Niere) von Magnesium über die Zeit - bei Magnesium-Serumwerten innerhalb des Referenzbereiches (Elin 2000). Entsprechende Personen bzw. Patienten zeigen nur sporadisch eine ausgeprägte tetanische Symptomatik (latente Tetanie). Oft fehlt den bisher nicht-diagnostizierten Patienten auch das Wissen, welche Erscheinungen zum klinischen Bild einer Magnesiummangeltetanie gehören.

So wird in praxi darüber debattiert, inwieweit es überhaupt einen klinisch relevanten Magnesiummmangel gibt, und ob es sinnvoll ist, Magnesium zu substitutieren.

Viele Mg-Arzneimittel erhalten als zugelassene Indikation lediglich die Formulierung: "Nachgewiesener Magnesiummangel, wenn er Ursache für Störungen der Muskeltätigkeit (neuromuskuläre Störungen, Wadenkrämpfe ist." Bei den Dosierungsangaben wird lediglich die Anwendung von 300 mg Magnesium empfohlen. Es werden keine Hinweise zur Notwendigkeit von Höherdosierungen gegeben. Auch das Wort Tetanie kommt nicht vor (z.B. Gebrauchs-information des Präparates Magnesium Diasporal 300).

Im Taschenbuch “Arzneiverordnungen ‑ Ratschläge für Ärzte und Studierende”, herausgegeben von den Mitgliedern der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (19. Auflage, 2000) heißt es: “Ein klinisch relevanter Magnesiummangel ist außerordentlich selten. ... Die unterschiedlich auftretenden klinischen Symptome eines Magnesiummangels (z.B. Muskelkrämpfe, Gefäßspasmen) werden im allgemeinen erst dann manifest, wenn der Normbereich im Serum (0,75 mmol/l ‑ 1,0 mmol/l) um 0,25 ‑ 0,35 mmol/l unterschritten wird.”

Schließlich wird angezweifelt, daß Magnesium beim chronisch tetanischen Syndrom überhaupt hilft (Arzneimitteltelegramm 1997).

Im regelmäßig herausgegebenen Arzneiverordnungsreport wird Magnesium als "umstrittenes Arzneimittel" definiert und in die Nähe nicht-wirksamer Präparate gerückt (Schwabe 1999).

Erschwerend kommt hinzu, daß nach dem ICD-10-Schlüssel Magnesiummangeltetanie keine Entität ist und namentlich keine Codierung besitzt, sondern entweder als alimentärer Magnesiummangel (E-61.2) oder als Magnesium-Elektrolytstörung (E-83.4) definiert oder indirekt durch die Folgeerkrankungen klassifziert wird (z.B. Dysmenorrhoe, Migräne und Kopfschmerz, Herz-Kreislauf-Erkrankung, Hypertonie, Diabetes, Depression, Tremor, psychosomatische Störung, Schlafstörung).

Es überrascht also nicht, wenn Magnesium auch als der vergessene Mineralstoff bezeichnet wird (Elin 1994, Khalil 1999). Wer denkt also noch an Magnesiummangel und an seine klinische Bedeutung?

In Deutschland arbeitete insbesondere FEHLINGER fast 20 Jahre lang auf dem Gebiet des tetanischen Syndroms (Fehlinger 1980, Fehlinger und Seidel 1985, Fehlinger 1990). In seiner wissenschaftlich aktiven Zeit diagnostizierte Prof. Fehlinger bei mehr als 1000 Patienten ein tetanisches Syndrom, darunter befanden sich zur Hälfte Patienten mit einer latenten chronischen Magnesiummangeltetanie (Fehlinger 1991b). Viele dieser Patienten werden heute von Dr. Fauk, Berlin, betreut und sind in der Selbsthilfeorganisation "Mineralimbalancen" vereint. Darunter befinden sich auch mindestens 10 Familien mit einer Magnesiummangeltetanie, z.T. in 3 Generationen nachweisbar (Fauk, 2000).

Für diese Patienten gibt es kein beschwerdefreies oder beschwerdearmes Leben ohne hochdosierte orale Magnesiumsubstitution in Dosen von 900 - 1200 mg (36 - 48 mmol) Magnesium pro Tag. Für diese Patienten ist Magnesium die einzige kausale Therapie.

Ihre Kasuistiken und Lebensgeschichten spiegeln jedoch gleichzeitig wider, daß Magnesiummangel im differentialdiagnostischen Denken bisher unzureichend berücksichtigt und daher übersehen wird.

In diesem Beitrag sollen deshalb Überlegungen zur Häufigkeit des hereditären Magnesiummangels mit dem Ziel mitgeteilt werden, die medizinische Magnesiumversorgung der Bevölkerung zu verbessern.

Hereditärer Magnesiummangel - ein entscheidender pathogenetischer Faktor

Hereditärer Magnesiummangel wurde bisher bereits in über 60 Einzelfällen beschrieben (Shalev et al. 1998, Benigno et al. 2000). Im wesentlichen wurden dabei nur dramatische Fälle berichtet. Genetische Suchtests wurden bisher nicht entwickelt.

Schwerste Fälle werden bereits in der Säuglingsphase diagnostiziert. Diese Patienten fallen durch eine entsprechende Symptomatik (Konvulsionen, Bewußtlosigkeit) und einen extrem erniedrigten Magnesiumserumwert (unter 0,5 mmol/l) auf. Sie benötigen lebenslang Magnesium in extrem hohen Dosen (über 100 - 300 mmol bzw. 2400 - 7200 mg / Tag), so daß schließlich Magnesium täglich i.v. gegeben werden muß. Für diese Fälle wurden kürzlich 2 Neuerungen vorgestellt, um die tägliche i.v.-Gabe zu umgehen. Aries et al. (2000) entwickelten eine Pumpe und Cole et al. (2000) stellten eine nächtliche naso-gastrale Sondeninfusion vor.

Die meisten Magnesiummangeltetanie-Patienten kommen jedoch mit Dosen zwischen dem 3-4fachen (900-1200 mg) der von der DGE für Gesunde empfohlenen Tagesdosis (300-400 mg) aus. Obwohl die Erkrankung eine genetische Basis in den Transportmechanismen im Darm oder/und in der Niere aufweist, wird die Erkrankung häufig erst im Alter von 30 - 50 Jahren, manchmal noch viel später, und meist auch erst nach Belastungssituationen diagnostiziert. Der genetische Nachweis auf DNA-Ebene wird bisher nicht geführt.

Patienten, die im wesentlichen nur mit hochdosierter Magnesiumsupplementierung fast beschwerdefrei geführt werden können, weisen vermutlich einen genetisch-bedingten Magnesiummangel auf. Sucht man in der Familie dieser Patienten nach entsprechenden Befunden, wird sehr häufig über Erscheinungen berichtet, die zum klinischen Bild des Magnesiummangels gehören. Fehlinger (1991a) spricht dabei von der Familiarität des tetanischen Syndroms.

Genetisch bedingter Magnesiummangel beruht auf Störungen im Darm (Paunier et al. 1967) und/oder in der Niere (Quamme 1997). Magnesiummangel entsteht bei einer Störung des Aufnahmemechanismus, d.h. des intestinalen Transports aus dem Dünndarm in die Blutbahn, wobei sowohl der passive als auch der aktive Transport betroffen sein kann. Magnesiummangel entwickelt sich aber auch bei erhöhten renalen Verlusten. Es sind bereits mindestens 3 unterschiedliche renale Magnesium-Resorptionsstörungen bekannt (Benigno et al. 2000).

Magnesiummangel entsteht, wenn die betreffenden Transportproteine bzw. die Kanäle in den aktiven Bereichen durch Mutationen graduell inaktivert werden. Es ist vorstellbar, daß Mutationen zur Inaktivierung eines Transport- oder Kanalproteines im Bereich von 0 bis 100% beitragen. Personen, die entsprechend mutierte Allele tragen, werden in Belastungssituationen am ehesten mit einer Hypomagnesiämie reagieren, weil die Kontrollmechanismen der Magnesium-Homöostase unmittelbar betroffen sind.

Die Hypothese

Es gibt zahlreiche Belastungssituationen für den Organismus, die eine Hypomagnesiämie auslösen können. Üblicherweise werden diese als sekundäre Hypomagnesiämien (Durlach 1992) bezeichnet. Hier wird jedoch postuliert, daß ein zugrundeliegender genetisch-bedingter primärer Magnesiummangel den entscheidenden pathogenetischen Faktor darstellt.

Aufgrund der multilokalen Treffermöglichkeit wird vorgeschlagen, mit einer Häufigkeit von 1 : 1000 bis 1 : 100 mit genetisch-bedingtem Magnesiummangel zu kalkulieren. Das würde bedeuten, daß in einer Bevölkerung von 80 Millionen etwa 80.000 (0,1%) bis 800.000 (1%) Personen betroffen sind. Diese Annahme befindet sich mit folgenden Beobachtungen im Einklang:

In einer retrospektiven Studie fand von Ehrlich (1997) unter 3894 unselektierten ambulanten internistischen Patienten in 9,4% der Fälle ein Magnesiummangelsyndrom (MMS). Als unterer Grenzwert wurde dabei 0,8 mmol/l für den Serum-Magnesiumwert festgelegt. Nur etwa 10% der MMS-Patienten zeigten einen Magnesium-Serumwert unter 0,7 mmol/l und etwa 45% der MMS-Patienten einen Serumwert unter 0,75 mmol/l. D.h., fast 50% der klinisch diagnostizierten MMS-Patienten wären mit einem Grenzwert von 0,75 mmol/l nicht erfaßt worden. Außerdem wurde für 60% der MMS-Patienten ein essentielles MMS diagnostiziert.

Unter nicht-selektierten Jugendlichen wurden Hypomagnesämien bei 11% der untersuchten Probanden nachgewiesen (Schimatschek und Classen 1993). Zu den Belastungen von Jugendlichen gehören körperlicher Streß, fettreiches Essen ("fast food") und der bekannte phosphatreiche Cola-Verzehr.

Kinder mit rezidivierenden spastischen Abdominalbeschwerden und/oder anderen funktionell neuro-vegetativen Störungen weisen in 22% der Fälle eine Hypomagnesiämie unterhalb 0,75 mmol/l auf (Schimatschek et al. 1997).

In anderen Belastungssituationen des Organismus, z.B. durch Alkohol, bei der Einnahme bestimmter Medikamente (Aminoglykoside, Schleifendiuretika, Cisplatin u.a.), sind Hypomagnesiämien ebenfalls häufig vorkommend (1 - 10%) (Classen et al. 1986).

Bei schweren Erkrankungen, auf Intensivstationen, werden Patienten mit Hypomagnesiämie in einer Häufigkeit von 20 bis 65% (Hebert et al. 1997) bzw. von 35% (Aries et al. 2000) diagnostiziert.

Grundsätzlich sind in den genannten Risikogruppen Personen mit genetisch-bedingtem Magnesiummangel relativ häufiger als in der Gesamtpopulation zu vermuten, d.h., daß sich in den Risikogruppen etwa 1 bis 10% genetisch-bedingte Magnesiummangel-Patienten auffinden lassen.

Die Notwendigkeit eines Screenings auf Hypomagnesiämie

Trotz der aufgezeigten Prävalenzen wird aufgrund der Vielgestaltigkeit der Symptomatik ein Magnesiummangel dennoch nicht erkannt. Auch wird bei vielen klinischen Bildern in der Differentialdiagnostik an einen Magnesiummangel nicht gedacht - und damit auch nicht danach gesucht. Aus diesem Grund sollte ein Screeningtest unbedingt eingeführt werden.

Auch ein nicht-genetisches Screening ist bisher in Deutschland nicht etabliert. Serum-Magnesium gehört nicht zum routinemäßig bestimmten Laborwert bei niedergelassenen Ärzten. Aber selbst bei einer routinemäßigen Bestimmung des Serumwertes für Gesamtmagnesium würden viele Personen mit latentem Magnesiummangel nicht erkannt werden aufgrund einer zu niedrig angesetzten unteren Grenze (0,73 mmol/l bei Männern bzw. 0,77 mmol/l bei Frauen) der Referenzbereiche (0,73 - 1,06 bzw. 0,77 - 1,03 mmol/l) wie sie von Dörner (2000) angegeben werden. Dewitte (2000) kritisierte auf dem IX. Internationalen Magnesium-Symposium in Vichy, daß für die zitierten Werte keine Validierungen vorliegen.

Die Festlegung eines unteren Consensus-Limits des Referenzbereiches hat naturgemäß erhebliche Auswirkungen auf die Häufigkeit der Diagnosestellung einer Hypomagnesiämie.

Die Häufigkeit von Hypomagnesiämien würde wesentlich höher anzugeben sein, wenn sich als untere Grenze des Referenzbereiches für den Magnesium-Serumwertes 0,8 oder 0,85 oder 0,9 mmol/l durchsetzen würde.

Es ist bekannt, daß eine Magnesiummangel-Symptomatik bei den Magnesiummangeltetanie-Patienten trotz einer Normomagnesiämie (bei bisheriger Definition des unteren Grenzwertes) nachweisbar ist (Fehlinger 1990a und 1990b, von Ehrlich 1997). Auch diese Umstände legen es nahe, den unteren Grenzwert des Referenzbereiches anzuheben.

Ebenso fanden Zargar et al. (2000) bei Kontrollpersonen einen Mg-Serumwert von über 0,9 mmol/l.

Auch unter Berücksichtigung der von Seelig (2000) gegebenen Zusammenfassung der Ergebnisse epidemiologischer und experimenteller Studien sollte ein unterer Grenzwert von 0,9 mmol / l festgelegt werden. Mit einem nicht-genetischen Screening dieser Art würden die meisten genetisch-bedingten Magnesiummangel-Personen auch aufgefunden werden.

Prophylaxe mit Magnesium (Magnesium-Supplementierung)

Ein bestimmter Anteil von Personen unter den Patienten- und Risikogruppen würde von einer Magnesiumsupplementierung profitieren, die den unteren Grenzwert von 0,9 mmol/l Magnesium im Serum mindestens erreicht: Tetaniker, Kopfschmerz- und Migränepatienten, TIA-Patienten, depressive Personen, Personen mit Phobien, Lärm-Gefährdete, Herz-Kreislauf-Gefährdete, Hypertoniker, Diabetiker, Osteoporose-Gefährdete, Alkoholiker, Asthmatiker, Parkinsonpatienten, Personen mit Dysmenorrhoe, hyperaktive, übererregte Kinder, Kinder mit Bauchschmerzen, hyperventilierende Patienten, Patienten mit somatoformen Störungen.

In Deutschland gibt es bisher keine von medizinisch-wissenschaftlichen Gesellschaften entwickelte Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Magensiummangeltetanie.

Allerdings wurden bereits vor 15 Jahren Empfehlungen einer Expertenkommission der Gesellschaft für Magnesium-Forschung e.V. zur Diagnostik und Therapie des Magnesiummangels veröffentlicht (Classen et al. 1986), die aber der Ärzteschaft so gut wie unbekannt sind. Dieselbe Gesellschaft ergänzte kürzlich ihre Empfehlungen mit Vorschlägen zur verbesserten labormäßigen Diagnostik sowie mit dem wichtigen Hinweis, das untere Limit des Referenzbereiches für Serum-Magnesium auf 0,8 mmol/l anzuheben (Spätling et al. 2000).

Es bleibt nunmehr zu wünschen, daß die Bestimmung des Serum-Magnesiumwertes zukünftig zur Routine-Labordiagnostik gehört. Aufgrund der postulierten Häufigkeit des genetisch-bedingten Magnesiummangels sollten Arbeiten zur Etablierung eines genetischen Screenings gefördert werden.

Zusammenfassung

Aus den Erfahrungen der Selbsthilfeorganisation Mineralimbalancen wird festgestellt, daß die Magnesiummangeltetanie eine häufig übersehene Erkrankung darstellt. Es wird die Hypothese vertreten, daß die Unterschiede im Bedarf an Magnesium, die von 300 - 400 mg / Tag für Gesunde (DGE-Empfehlung) bis zu 7000 mg in Fällen schwerster genetisch-bedingter Störungen der Absorption und der Rückresorption reichen, auf genetisch-bedingten Störungen mit graduell unterschiedlichen Schweregraden beruhen. Die Häufigkeit genetisch-bedingter Störungen, die den Magnesiumhaushalt betreffen, wird mit 0,1 - 1% kalkuliert.

Zur Verbesserung der Diagnostik wird vorgeschlagen, daß die Bestimmung des Magnesium-Serumwertes als Routine-Labordiagnostik in jeder Praxis eingeführt und der untere Grenzwert des Referenzbereiches auf 0,8, vorzugsweise 0,9 mmol/l festgelegt wird.

Literatur

1. Aries, P.M. et al. (2000): Subkutane Magnesiumtherapie bei einem Patienten mit kombiniertem Magnesiumtransportdefekt. Dtsch. Med. Wschr. 125 970 - 972
2. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (Hrsg.) (2000): Magnesiummangel, Hypomagnesiämie. Arzneimittelverordnungen, Deutscher Ärzte-Verlag, Köln, 19. Auflage, 629
3. Arzneimitteltelegramm (1997): Positivtelegramm, Arzneimitteltelegramm-Verlag, Berlin, 126
   
4. Benigno, V. et al. (2000): Hypomagnesaemia-hypercalciuria-nephrocalcinosis: a report of nine cases and a review. Nephrol. Dial. Transplant. 15 605 - 610
   
5. Classen et al. (1986): Magnesium: Indikationen zur Diagnostik und Therapie in der Humanmedizin. Magnes. Bulletin. 8 127 - 135
   
6. Cole, D.E.C. et al. (2000): Primary infantile hypomagnesaemia: outcome after 21 years and treatment with continuous nocturnal nasogastic magnesium infusion. Eur. J. Pediatr. 159 38 - 43
   
7. Dewitte, K. (2000): Vortrag anläßlich des IX. Int. Magnes. Sympos.
   
8. Dörner, K. (2000): Magnesium (Mg). In: L. Thomas (Hrsg.): Labor und Diagnose, TH-Books Verlagsges. mbH, Frankfurt/Main, 5. erweiterte Auflage, 348 - 350
   
9. Durlach, J. (1992): Magnesium in der klinischen Praxis, Fischer-Verlag, Jena & Stuttgart
   
10. Elin, R.J. (1994): Magnesium: the fifth but forgotten electrolyte. Am. J. Clin. Pathol. 102 616 - 622
    
11. Elin, R.J. (2000): Vortrag anläßlich des IX. Int. Magnes. Sympos.
    
12. Fauk, D. (2000): Magnesiummangel. Vortrag anläßlich des 10-jährigen Bestehens der Selbsthilfeorganisation Mineralimbalancen, Berlin
    
13. Fehlinger, R. (1980): Magnesium und tetanisches Syndrom. Magnes. Bulletin 1 40 - 47
    
14. Fehlinger, R. (1990): Therapy with Magnesium Salts in Neurological Diseases. Magnes. Bulletin. 12 35 - 42
    
15. Fehlinger, R. (1991a): Zur Familiarität des tetanischen Syndroms. Magnes. Bulletin 13 53 - 57
    
16. Fehlinger, R. (1991b): Das tetanische Syndrom. Verla-Pharm, Tutzing
    
17. Fehlinger, R., K. Seidel (1985): The hyperventilation syndrome: a neurosis or a manifestation of magnesium imbalance? Magnes. Bulletin 4 129 - 136
    
18. Hebert, P. et al. (1997): Functional magnesium deficiency in critically ill patients identified using a magnesium-loading test. Crit. Care Med. 25 749 - 755
    
19. Holtmeier, H.J. (1968): In: L. Heilmeyer und H.J. Holtmeier (Hrsg.), Ernährungswissenschaften, Thieme-Verlag, Stuttgart, 111 - 151
    
20. Khalil, S.I. (1999): Magnesium the forgotten cation. Int. J. Cardiol. 68 133 - 135
    
21. Kisters, K. (1998): Störungen des Magnesiumhaushaltes. Internist 39 815 - 819
    
22. Paunier, L. et al. (1968): Primary hypomagnesemia with secondary hypocalcemia in an infant. Pediatrics 41 385 - 402
    
23. Quamme, G.A. (1997): Renal Mg handling: New insigths in understanding old problems
    Kidney Int. 52 1180 - 1195
    
24. Rude, R.K. (1998): Magnesium Deficiency: A Cause of Heterogenous Disease in Humans. J. Bone Mineral Res. 13 749 - 758
25. Sanders, G.T. et al. (1999): Magnesium in Disease: a Review with Special Emphasis on the Serum Ionized Magnesium. Clin. Chem. Lab. Med. 37 1011 - 1033
26. Schimatschek, H.F. et al. (1997): Hypomagnesiämie und funktionell-neurovegetative Beschwerden bei Kindern. Kinderarzt 28 196 - 203
27. Schimatschek, H.F., H.G. Classen (1993): Epidemiological studies on the frequency of hypomagesiaemia and hypocalcemia in children with functional disorders. Magnes. Bull. 15 85 - 104
28. Schwabe, U. (1999): Bewertung von Arzneimitteln. In: U. Schwabe und D. Paffrath,
    Arzneiverordnungsreport 1998, Springer-Verlag, Berlin und Heidelberg, 579 - 615
    
29. Spätling, L. et al. (2000): Kardiovaskuläres Risiko korreliert mit Serummagnesium - Empfehlungen zur Diagnostik des Magnesiummangels. MMW - Fortschr. Med. 142 441 - 442
    
30. Seelig, M. (2000): Vortrag anläßlich des IX. Int. Magnes. Sympos.
    
31. Shalev, H. et al. (1998): Clinical presentation and outcome in primary familial hypomagnesaemia. Arch. Dis. Child. 78 127 - 130
    
32. Swain, R., B. Kaplan-Machlis (1999): Magnesium for the Next Millennium. South. Med. J. 92 1040 - 1047
    
33. Völger, K.-D., E. Mutschler (1991a): Magnesium - ein überschätztes oder unterbewertetes Pharmakon. Teil 1: Grundlagen für die Therapie. Deutsche Apotheker Zeitung 131 589 - 598
    
34. Völger, K.-D., E. Mutschler (1991b): Magnesium - ein überschätztes oder unterbewertetes Pharmakon. Teil 2: Therapeutischer Einsatz bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Deutsche Apotheker Zeitung 131 1145 - 1157
    
35. Von Ehrlich, B. (1997): Magnesiummangelsyndrom in der internistischen Praxis. Magnes. Bulletin 19 29 -30
    
36. Zargar, A.H. et al. (2000): Copper, zinc and magnesium levels in fibrocalculous pancreatic diabetes. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes 108 397 -400
    
37. Verive, M.J. et al. (2000): Evaluating the frequency rate of hypomagnesemia in critically ill pediatric patients by using multiple regression analysis and a computer-based neural network. Crit.Care Med. 28 3534-3539